perros locos

PASO 1 – IDENTIFICANDO AL PACIENTE

NOMBRE DEL RECIPIENTE DE IMPLANTE:                  
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno

FECHA DENACIMIENTO:       /       /      
Mes Día Año

DOMICILIO DEL RECIPIENTE: Calle:      
Ciudad:       Estado/Provincia/Colonia:       Código Postal:       País:      Teléfono del Recipiente:       Nombre del padre o madre del recipiente:      

NOMBRE DEL CENTRO DE IMPLANTACION:      
Audiologa/o quien atiende al recipiente:      

PASO 2 –IDENTIFICANDO EL TIPO DE EQUIPO Y NUMERO DE SERIE DEL PROCESADOR
(por favor escoja uno)

Tipo de Cabezal: Para SPrint Para 3G Freedom

Tipo de Procesador: 3G para N24 3Gpara N22 SPrint N24 Freedom

# de Serie Del Procesador: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PASO 3 – TIPOS DE CONTRATOS DISPONIBLES:

Favor de indicar el tipo de contrato que desea comprar.Solo marque UNA caja

Contrato PLATA :  US$545.00 (12 meses) Contrato ORO :  US$745.00 (12 meses)

PASO 4 - FORMA DE PAGO
Necesitamos recibir el pago completo antesde hacer vigente este contrato

Escoja forma de pago: Tarjeta de crédito  Giro bancario 

Nombre en la tarjeta:       Firma: ___________________________

Número de Tarjeta:      Fecha de Vencimiento:      

Visa  Master Card  American Express 

 Centro/Distribuidor a cobrar el pago:__________________________________

Para pago a través de transferencia bancaria:Nombre del banco: Wells Fargo Bank
Dirección del banco: 633 17th Street, 3rd Floor
Denver, CO 80270
# de ABA: 121000248
# de cuenta: 1068001937
Para pago final a la cuenta deCochlear Americas. Favor de incluir nombre del paciente en la transferencia.
PASO 5 – RECONOCIMIENTO
(Favor de leer y firmar lo siguiente)
Yo é leído y entiendo los términos y las condiciones que se...