personalidad

La radioterapia fue el método original para el tratamiento de carcinomatosis leptomeníngea. La radiación total del eje craneovertebral ya no se recomienda, excepto en caso de leucemia meníngea, debido al riesgo de mielosupresión, que luego limita el uso de la quimioterapia para tumores tanto sistémi- cos como meníngeos. La mielosupresión constituye un riesgo particular en estos casos, debido aque la co¬lumna vertebral proporciona gran parte de la médula ósea funcional en adultos. La radiación se aplica en las áreas de mayor afectación clínica, a dosis de 2000 a 3000 cGy en 10 a 15 fracciones. En el caso de síntomas radiculares, el área afectada con mayor fre¬cuencia es la región de la cola de caballo. La radiotera¬pia también es útil para el tratamiento de la obstrucción del flujo desalida ventricular en el caso de hidrocefalia no comunicante, cuyo alivio es esencial para la insta¬lación segura de quimioterapia en el interior de los ventrículos. Un campo que incluya la base del cráneo también proporciona alivio cuando la parálisis de nervios craneales son prominentes.
La modalidad predominante de tratamiento para la meningitis carcinomatosa es la quimioterapia in- tratecal, yaque la mayoría de los quimioterapéuticos no atraviesan la barrera hematoencefálica cuando se administran sistèmicamente para alcanzar niveles tu- moricidas suficientes en el LCR. El método recomen¬dado para aplicar quimioterapia intratecal es a través de un reservorio intraventricular (Ommaya), que re¬quiere un procedimiento quirúrgico para su coloca¬ción, pero evita al paciente la molestia depunciones lumbares repetidas. El reservorio también se puede usar para obtener un ventriculograma con DTPA (ácido dietilenotriaminopentacético) marcado con in¬dio111 para verificar que no esté obstruido el flujo de salida ventricular. Generalmente se piensa que las inyecciones intraventriculares producen una mejor distribución del fármaco en el compartimiento total del LCR, con niveles másconstantes, pero datos re-cientes de modelos animales sugieren que a veces puede ser mejor una combinación de inyecciones lumbares y ventriculares para alcanzar concentracio¬nes adecuadas. Las inyecciones ventriculares propor¬cionan una concentración elevada de fármaco en el LCR que rodea al encéfalo, ésta es mucho menor en la región de la médula espinal. Lo contrario es verda¬dero para las inyeccioneslumbares, por lo cual puede ser óptima una combinación de ambas. Las punciones lumbares repetidas, por otra parte, pueden conducir a formación local de cicatrices, dificultando el acceso hacia el LCR. Los estudios con radionúclidos de¬muestran que de 10 a 15% de las inyecciones lumbares pueden quedarse en el espacio epidural o en la grasa subcutánea. Otro beneficio del reservorio Ommaya consiste enque permite inyecciones repetitivas con mayor frecuencia de fármacos a dosis bajas, resul¬tando en menor neurotoxicidad de los agentes insti¬lados. Las complicaciones propias del reservorio incluyen obstrucción, escapes del LCR y, lo que es muy importante, la infección, que puede producirse en 6 a 13% de pacientes. La mayoría de estas infec¬ciones se puede tratar sin necesidad de retirar elreser¬vorio.
El fármaco más usado para inyección intratecal es el metotrexato, no sólo debido a su eficacia, sino también porque parece ser el mejor tolerado. General¬mente es más eficaz para linfomas, leucemias y cáncer de la mama, que para otros tumores. La dosis estándar intratecal es de 12 a 20 mg de metotrexato, administrado dos veces por semana hasta que mejora el LCR, segui¬das por la misma dosisa intervalos sucesivamente más prolongados. Después de cada inyección se ad-ministra leucovorín por vía oral para proteger contra la mielosupresión causada por la liberación prolon¬gada del metotrexato en la circulación.
Otros citotóxicos que se pueden administrar m- tratecalmente incluyen la citarabina y el tiotepa. El primer fármaco se usa principalmente en linfomas y leucemias, y se...