petroleo

 FEDERACIÓN COLOMBIANA DE CICLISMO
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA 2014


Fecha de Solicitud: _______________
CATEGORÍA: __________________
CODIGO UCI: __________________

1. MODALIDAD:(Marque con una X su especialidad)

RUTA:
PISTA:
BICICROSS: x
CICLOMONTAÑISMO:
PARACYCLING:

2. DATOS PERSONALES:
Apellidos: tejada Olaya
Nombres: Nicolás Andrés
# documento:1000466087
Lugar de expedición: chía, Cundinamarca
Fecha de nacimiento: 19/11/1998
Lugar de nacimiento: Bogotá D.C
G.S. RH: A+
Género: M
Nacionalidad: Colombia
E-MAIL: nico_las08@hotmail.comCelular: 3118539275

Dirección de residencia: CRA 7 N 6-98 INT 7
Teléfono: 8623601
Barrio: los zipas
Ciudad: chía
Departamento: Cundinamarca
País: Colombia
¿Le ha sido otorgada una licencia porotra Federación Nacional? En caso afirmativo precisar por cual: __________________

2.1. DATOS DEL TUTOR LEGAL: (Para menores de edad)
Apellidos: Olaya
Nombres: Jacqueline
# documento:51974883
Lugar de expedición:
E-MAIL:
Celular: 3118539275

3. CLUB DEPORTIVO:
Nombre: Riderssociety Bmx
Dirección:
Teléfono:
Técnico: Santiago Urbina
Liga: Cundinamarca

4. EQUIPO:Nacional: x
Continental:
Profesional:
ProTour:

JUNTO CON EL FORMULARIO ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
DOS (2) FOTOS RECIENTES DE 3 X 4 A COLOR
FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FOTOCOPIADEL CARNET DE LA EPS O SISBEN
ORIGINAL Y COPIA DEL COMPORBANTE DE CONSIGNACION DEL VALOR DELA LICENCIA QUE DEBE SER REALIZADO EN EL BANCO DE OCCIDENTE CUENTA CORRIENTE NO. 26503974-3
EN CASO DECAMBIO DE CLUB DEPORTIVO, LIGA DEPARTAMENTAL O EQUIPO DEBE ANEXAR LA RESPECTIVA CARTA DE LIBERTAD Y PAZ Y SALVO.
DECLARACIONES DEL SOLICITANTE

1. No tener conocimiento de actos o hechos que impidan laentrega de la licencia solicitada.
2. No haber solicitado otra licencia para el mismo año ante la UCI u otra Federación Nacional.

OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE

1. No utilizar ningún producto...