PEÑA_Protocolo_NEUMONIA_ SOCIADA_VENTILACION_MEC_171006 1

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUMONIA
ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
Dr.J.J. PEÑA BORRAS.
Servicio .Anestesia .Reanimacion .Tratamiento .Dolor.
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

INTRODUCCIÓN:
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), la neumonía adquirida
en el hospital (NAH) y la neumonía asociada a cuidados médicos (NACM) permanecen
en el eje central de interés porparte de los médicos de unidades de cuidados críticos
(UCC) debido a su desproporcionado impacto sobre los costes, la morbilidad y la
mortalidad (1) a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, en los cuidados de
soporte y en la mejora en la aplicación de medidas preventivas. A día de hoy la
neumonía nosocomial constituye la principal causa de muerte debida a infecciones
adquiridas en elhospital (2). En las UCC la NAH supone un 25% de las infecciones y
más de un 50% de las antibióticos prescritos (3) En las UCC el 90%
de las
neumonías aparecen en pacientes intubados y el riesgo de NAVM se va incrementando
en un 3% / día durante los primeros 5 a 10 días de ventilación y posteriormente un 1%
/día (4)
La mortalidad atribuible a la NAH es muy elevada y se incrementa en la NAVM
a rangosdel 33 al 50% (5,6) .
DEFINICIONES:
NAH neumonía que aparece en las primeras 48 horas o después de la admisión
del paciente en el hospital.
NAVM es aquella neumonía que aparece después de 48 – 72 horas de la
intubación endotraqueal.
NACM neumonía que aparece en pacientes que precisan de cuidados médicos
y que incluye al paciente que fue hospitalizado durante 2 o mas días entre los 90 días deaparición de la infección, que precisa de cuidados de enfermería durante largo tiempo,
que recibe terapia antimicrobiana recientemente, quimioterapia, o cuidados de una
herida en los 30 días anteriores a la aparición de la neumonía, o aquellos que están en
tratamiento con hemodiálisis en el hospital o en una clínica.
El tiempo de comienzo de la neumonía es una importante variable
epidemiológica y unfactor de riesgo para infecciones por gérmenes específicos. Así, la
NAH y NAVM de comienzo temprano se definen como aquella que aparece en los
primeros 4 días de hospitalización, suele tener mejor pronostico y los gérmenes suelen
ser sensibles a los antibióticos. La NAH y NAVM de aparición tardía es aquella que
aparece a los 5 días o más y es mas probable que este causada por gérmenesmultirresistentes a la terapia antibiótica (GMR) y esta asociada con un incremento en la
morbilidad y mortalidad.

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ETIOLOGIA:
La NAH y NAVM son causadas generalmente por bacilos aeróbicos
gramnegativos como Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter ,
o por cocos grampositivos como el Staphylococcus aureus, siendo cada vez mas
frecuente la presencia de S. aureus meticilin resistentes(SAMR), los gérmenes
anaerobios son una infrecuente causa de NAVM o NAH .En los Estados Unidos, más
del 50% de las infecciones que aparecen en las UCC se deben a SAMR, lo que supone
un enorme problema epidemiológico y un incremento en la mortalidad (3,7)
Los virus son una causa infrecuente de NAH .El virus mas frecuentemente
involucrado en la NAH y NACM es Influenza A (8,9) .Las neumoníasnosocomiales
por hongos suelen estar causadas por especies de Cándidas y Aspergillus fumigatus y
afectan fundamentalmente a pacientes transplantados, neutropenicos o
inmunocomprometidos.
La incidencia de neumonía por Legionella pneumophila varia ampliamente
entre hospitales y zonas geográficas.
PATOGENESIS:
La NAH/NAVM se desarrolla en la mayoría de los casos como consecuencia de
la aspiración de secrecionescontaminadas con organismos patógenos que parecen
adquirirse por vía endógena (2). Los gérmenes patógenos alcanzan el tracto respiratorio
inferior a través del reflujo y la aspiración de contenido gástrico contaminado y también
mediante la inoculación repetitiva de secreciones de la vía aérea superior hacia el árbol
traqueo bronquial distal.
En la patogénesis intervienen numerosos mecanismos...