Pgc_f 016 _solicitud_de_admision

SOLICITUD
DE ADMISIÓN

TRABAJADOR ISS
EXTRABAJADOR ISS
COOPERATIVA ISS
REINGRESO
FAMILIAR
OTROS

COOPERATIVA DE LOS TRABAJADORES DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

COOPTRAISS

FECHA

DD

MM

AAPGC-F-016 • 14 - I - 2013 - Versión 1

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombres y apellidos del solicitante:
Fecha de nacimiento:

DD

Seccional

MM

AA

Soltero

Divorciado

Unión libre

Actividadeconómica:

Casado

Viudo

Separado

Ha sido asociado de esta cooperativa?

SI

M

Dirección de sitio de trabajo

Asignación mensual:

Ciudad

Fondo de cesantías:

Dirección de correspondencia:

SecundariaCelular:

MM

AA

Técnico

Teléfono
Correo electrónico

Dpto/Ciudad:

Tecnológico

Universitario

Postgrado

Maestría

Teléfono/Fax:
Otro
Teléfono

Nombres y apellidos:

Referencia familiar:

DDBarrio

Barrio:

Dirección de domicilio
Primaria

Fecha retiro

NO

Cargo:

Empresa donde labora o tipo de actividad:

Nivel educativo:

Sexo
F

Lugar y fecha de expedición

No. de Cédula:
Estado
CivilEdad:

Lugar

ASOCIADO QUE LO PRESENTA
Nombres y apellidos del asociado:
No. de cédula:

Seccional:

Lugar de trabajo:

Cargo:

Dependencia:

Asignación mensual:

Fecha de ingreso a COOPTRAISS:

DDMM

AA

Parentesco:

INFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR DEL SOLICITANTE
Tipo

Número

Nombres y apellidos

Sexo
F

M

Fecha de
Nacimiento

Parentesco

dd mm aa

Padres Cónyuge Compañero(a) Hijos(as)GRAFICOOP 4340021

Documento de identificación

Autorizo el pago de aportes, ahorros, fondo mutualista y cuota de admisión así:
Descuento por nómina
Consignación en la cuenta de ahorros No. 03212470-3del Banco de Bogotá y enviar fotocopia de la consignación vía fax al 2086825, Sección de Cartera
Cancelando en la Tesorería de COOPTRAISS
Débito automático de mi cuenta de Ahorros

CorrienteNo._____________________________________________________________

del Banco ______________________________ Sucursal (oficina) _______________________________ Fecha del débito __________________________...