PIC ANESTESIA


Paciente masculino de 62 años, albañil, quien se cayó de un andamio desde una altura de 3 metros. Se golpeó la cabeza y el hombro derecho. Será llevado a SOP para drenaje de hematoma subdural y Ox de clavícula.
Antecedentes: Fumador crónico (30 cigarrillos/día desde hace 40 años).
E/F: P/A= 180/115 FC = 52x´ FR= 20x´ (con ambú). Paciente intubado, sedado y paralizado, ventilado manualmentecon ambú. Corazón normal. Pulmonar: estertores gruesos en ambas bases pulmonares. Tórax anterior evidencia deformidad en el hombro derecho, a nivel de clavícula. Resto de E/F sin hallazgos importantes.
Rx tórax: elongación de arco aórtico. EKG: bradicardia sinusal
Laboratorios: Hb: 13 g/dl Ht: 40% Glicemia: 140 mg/dl Creatinina: 1.5 mg/dl

1. Exponga cuáles son las condiciones de su paciente quelo hacen un caso de riesgo y por qué.
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una entidad frecuente y grave; es una enfermedad compleja que no solo afecta al encéfalo, sino al funcionamiento de los otros sistemas corporales, llevando a una gran variedad de presentaciones clínicas, con gran repercusión por su alta mortalidad y alta tasa de secuelas que requerira intervención neuro quirúrgica. Lalesión primaria del encéfalo es causada directamente por el impacto durante la evolución se desencadena un proceso inflamatorio, formación de edema y persistencia de la hemorragia, que generan mayor compromiso encefálico de forma sistemática desarrolla edema desde el mismo momento del trauma que además es incrementado por uno de tipo vasogénico minutos después. Lo anterior nos debe de hacerbuscar la forma más rápida de contrarrestar tal alteración y su consecuente incremento de PIC, que dependiendo el grado puede ser letal a corto plazo.
El manejo quirúrgico inicial no se extienda a corregir todas las lesiones, sino se centra en resolver las lesiones que amenazan la vida; que luego se continúe la reanimación y, cuando se logre la estabilidad del paciente, se lleve a terminar lacorrección de las lesiones traumáticas menos graves


2. Escoja los agentes anestésicos que utilizaría en la inducción y sus dosis. Debe describir cuales son las ventajas y desventajas de utilizarlos.
En el quirófano se debe hacer una evaluación secundaria que incluya valoración de la vía aérea y de la ventilación, evaluación de la estabilidad hemodinámica y posibles traumas en cuello y torso, evaluaciónneurológica, que incluya: el estado de conciencia (puntaje de coma de Glasgow), estado de las pupilas y motricidad de extremidades
Debe perseguirse varios objetivos: Mejorar la oxigenación y la presión de perfusión cerebral, evitar la lesión secundaria, al tiempo que proporciona las mejores condiciones del campo quirúrgico, usando estrategias que eviten la hernia cerebral.
Todos los pacientes contrauma deben considerarse con lesión raquimedular potencial y estómago lleno, por lo que deben manejarse con estabilización cervical y con precauciones para broncoaspiración;
Los agentes recomendados son los de acción rápida: tiopental, propofol, midazolam y ketamina1. Los 2 primeros son rápidos, su efecto es predecible y tienen efecto importante sobre la presión arterial; por lo que debenadministrarse en dosis tituladas hasta lograr la inconsciencia; el midazolam (0,1 hasta 1 mg/kg) es un buen adyuvante, pero resulta insuficiente como inductor.

La ketamina, resulta segura en este contexto, siempre y cuando se utilice con un hipnótico y en dosis moderadas (0,6 a 1 mg/kg, en bolo intravenoso lento)2. A su vez re el uso de narcóticos (fentanilo de 20 a 50 mg/kg de peso corporal (de 0,02 a0,05 mg/Kg o remifentanilo Infusión contínua IV (junto con hipnótico o agente volátil): 0.25-0.4 mcg/kg/min; rango 0.05-2 mcg/kg/min) como coadyuvantes para potenciar el efecto de los hipnóticos 5.
Una vez lograda la inconsciencia, y verificada la buena ventilación, se puede administrar un relajante de acción rápida: rocuronio o succinilcolina (SCh). El ligero y transitorio aumento de la PIC...