pie diabetico

Pie diabético
Casos clínicos
J. Barberán
Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”
Universidad San Pablo - CEU
Madrid

Hiperglucemia mantenida
Neuropatía
Úlcera trófica

Otros factores

Vasculopatía

Alt. respuesta defensiva
Úlcera vascular
Traumatismos
Necrosis
Falta higiene
Retraso cicatrización

Colonización
Días

Horas

Infección

Pie diabético – importancia
Morbilidad
1ª causa amputaciónno traumática
Hospitalización – elevados costes

Pie diabético – características infección
Deficiencia inmunitaria
Neuropatía
Insuficiencia vascular

Progresión rápida
Mayor gravedad
Difícil tratamiento

Infección pie diabético – etiología
Flora cutánea e intestinal
Anaerobios

Aerobios

Cocos gram (+)

Bacilos gram (-)

S. aureus

Enterobacterias

Peptostreptococcus

Streptococcus β(B,A,C,G)

P. aeruginosa

Bacteroides

ECN

Otros

Otros

Enterococcus

Pie Diabético – Etiología de la infección
Infección
Celulitis/úlcera no tratada con ab
Úlcera tratada con ab
y/o larga evolución

Fascitis necrosantes o
Mionecrosis
1Úlceras maceradas
2Menos prevalentes

Microorganismo
S. aureus
S. pyogenes
S. aureus SM y RM, ECN
Streptococcus spp
Enterococcus spp
Enterobacterias
P. aeruginosa1
OtrosBGN no fermentadores2
Corynebacterium spp2
Candida spp2
Cocos Gram (+) aerobios
Enterobacterias
BGN no fermentadores
Anaerobios

Úlcera
Evaluación
vascular

Desbridamiento

Evaluación
neurológica

¿Revascularización?

Infección

Descarga
Ortopedia
Cirugía

Curas locales

+
Gravedad
Hospitalización

Antibiótico po

+
Antibiótico iv

Caso nº 1

Enfermedad actual
Mujer 67 años
Úlcera crónicaplantar
Exudado seroso

Antecedentes personales
Diabetes mellitus de 17 años de evolución
Edema de MMII
Hipertensión arterial

Tratamiento actual
Insulina
Metformina
Amlodipino
Atenolol

Exploraciones complementarias
Hemograma: normal
VSG: 27 mm 1ª h
Bioquímica: Glucosa 184 mg/dl
Orina: glucosuria

Úlceras Pie Diabético – Presencia de infección
Supuración
Úlcera +

Mal olor
≥ 2 signosinflamatorios
Osteomielitis1

1Pruebas de imagen

Toma de cultivos
Enrojecimiento
Calor
Dolor
Induración
Sensibilidad a presión

Tratamiento
antibiótico

Infección Pie Diabético – Diagnóstico microbiano

Punción - aspiración
Raspado fondo de úlcera

Transporte adecuado
Cultivos

Aerobios
Anaerobios
Cualitativos
Cuantitativos ≥ 105 ufc

Biopsia fondo de úlcera
Hemocultivos

PCR

Pie Diabético – Tipos deinfección
Sin necrosis

Con necrosis

Erisipela

Celulitis necrosante

Celulitis

Fascitis necrosante

Absceso

Mionecrosis

Pie diabético – diagnóstico osteomielitis
Procedimiento

S (%)

E (%)

VPP (%)

VPN (%)

Sospecha clínica

-

-

73,7

-

Rx simple

69,2

80

90

50

Ecografía

78,6

80

91,7

57,1

Gammagrafía

83,3

75

90,9

60

RM

100

75

92,9

100

Biopsia ósea

66

85

89

98Knottnerus J, van Weel C, Muris JWM. BMJ 2002; 324: 477-480.

Pie diabético – confirmación de osteomielitis
Radiología

Tardía
Confusión con neuroartropatía

Gammagrafía

Precocidad
Sensibilidad
No especificidad

TC
RM
Biopsia

Sensibilidad
Especificidad
Sensibilidad
Especificidad

Algoritmo diagnóstico de osteomielitis
Sospecha de osteomielitis

Infección
partes blandas

Rx simple del pie
2-4semanas
después

±

Rx simple del pie

±
Gamma o RM
Biopsia

Baja probabilidad
neuroartropatía

+
+
+
Osteomielitis

Pie diabético – diagnóstico osteomielitis
Gammagrafía ósea 99mTc MDP
Fase 1

Fase 2

Fase 3

Interpretación

2+ 3+

2+ 3+

2+ 3+

Osteomielitis aguda

2+ 3+

2+ 3+

1+

Celulitis

1+

1+

2+ 3+

Neuroartropatía

-1

-1

-1

Ausencia de flujo

0 actividad normal, +1 Mínimo incrementocaptación, +2 Moderado incremento captación
+3 Marcado incremento captación, -1 Ausencia de captación

Pie diabético – sospecha de osteomielitis
Úlceras profundas o extensas
Úlceras crónicas sobre prominencias óseas
Ausencia de cicatrización tras tto ab correcto y descarga
Exposición de hueso

Caso nº 2

Enfermedad actual
Varón 54 años
Fiebre de 38,5º C
Dolor en pie
Antecedente de traumatismo...