pla d'esport
Departament de Benestar Social
i Família
Núm. d’expedient: ______/____________/________
Sol·licitud del Títol de família monoparental
Sol·licitud:
Títol nou
Renovació
Dades generals
Dades de la persona sol·licitant (persona progenitora/tutor/tutora)
Procedència
Espanyola
Número de la targeta sanitària
Comunitària
Nom
Sexe
Home
Nocomunitària
Primer cognom
Tipus d’identificació
DNI/NIF
NIE
(1)
Segon cognom
Número identificador del document – lletra
Data de naixement
Data de caducitat del document identificador
Teniu alguna discapacitat reconeguda?
Sí
No
Dona
Estat civil
casat/casada
separat/separada
solter/soltera
divorciat/divorciada
vidu/vídua
unió estable de parella
situació equiparadaa la viduïtat
separació de fet
Adreça a l’efecte de notificació
Tipus de via (plaça, carrer, etc.)
Nom de la via
Número
Bloc
Escala
Codi postal
Població
Telèfon fix
Telèfon mòbil
Pis
Porta
Adreça electrònica
(1) Codi que comença per 4 lletres seguides de 10 dígits numèrics.
Secretaria de Família
1/5
IM 99128 Ver 004.12
B 313
Dades específiquesdels fills i/o filles, que cal incloure en el Títol de família monoparental
(de menor a major)
Menors de 21 anys
Nom
(2)
Primer cognom
Segon cognom
DNI/NIF/NIE (2)
Data de naixement
Discapacitat
Sí/No
Data de naixement
Discapacitat
Sí/No
En cas de fills/filles a partir de 14 anys, cal emplenar aquesta casella.
Majors de 21 anys
Fill/a 1
Nom
Primer cognomSegon cognom
DNI/NIF/NIE
Autoritzo el Departament de Benestar Social i Família a consultar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar
si compleixo les condicions requerides per accedir a l’objecte d’aquesta sol·licitud i que pugui consultar-les durant la seva vigència.
Si no voleu donar aquesta autorització, senyaleu la casella següent:
Declaro que estic informat/adadel contingut de l’apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud.
Signatura del fill/a 1
Fill/a 2
Nom
Primer cognom
Segon cognom
DNI/NIF/NIE
Data de naixement
Discapacitat
Sí/No
Autoritzo el Departament de Benestar Social i Família a consultar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar
si compleixo les condicions requerides peraccedir a l’objecte d’aquesta sol·licitud i que pugui consultar-les durant la seva vigència.
Si no voleu donar aquesta autorització, senyaleu la casella següent:
Declaro que estic informat/ada del contingut de l’apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud.
Signatura del fill/a 2
Fill/a 3
Nom
Primer cognom
Segon cognom
DNI/NIF/NIE
Data de naixement
Discapacitat
Sí/NoAutoritzo el Departament de Benestar Social i Família a consultar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar
si compleixo les condicions requerides per accedir a l’objecte d’aquesta sol·licitud i que pugui consultar-les durant la seva vigència.
Si no voleu donar aquesta autorització, senyaleu la casella següent:
Declaro que estic informat/ada del contingut del’apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud.
Signatura del fill/a 3
Secretaria de Família
2/5
IM 99128 Ver 004.12
B 313
Declaracions/Autoritzacions
Declaro:
1. Que són certes les dades consignades en aquesta sol·licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/ada a
comunicar a la Secretaria de Família qualsevol variació que pogués produir-se d'araendavant.
2. Que en el dia d'avui, la situació familiar expressada coincideix amb la que figura en el llibre de família i que els fills i/o les filles
computables, a l'efecte d'aquesta petició, viuen en el domicili familiar.
3. Que, en cas de viure amb altres persones, no estic casat/ada ni constitueixo unió estable de parella amb cap d’elles.
4. Que estic informat/ada del contingut de...
Regístrate para leer el documento completo.