Place Individual

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
Dominio:10:principios vitales Clase:3valores y creencias congruencia de la acción RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Etiqueta (Problema) (p):
Riego de su
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias 1. Facilidadrespiratoria
2. Frecuencia respiratoria
3. Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas respiratorias
1. Gravemente Comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Mantener a:
12
Aumentar a:
15

Factores Relacionados (Causas) (E):


Características Definitorias (signos y síntomas)
Presencia deSecreciones Traqueobronquiales, disminución de los sonidos respiratorios, sonidos abventicios (sibilancias, estertores), producción de esputo, cambio en la frecuencia y ritmo respiratorio.

Intervenciones (NIC): Ventilación Mecánica Intervenciones (NIC): Manejo de las vías aéreas artificiales
Actividades
 Observar si se produce fatiga muscular respiratoria.
 Observar si hay insuficienciarespiratoria inminente.
 Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación.
 Explicar al paciente y a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.
 Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
 Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
 Asegurar deque las alarmas del ventilador estén activadas.
 Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda.
 Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
 Poner en marcha técnicas tranquilizantes, si procede.
 Proporcionar medios de comunicación (papel y lápiz o tablilla alfabética).
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
 Vaciar el agua condensada de las trampas, si procede.
 Asegurar de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas, si procede.
 Realizar una técnica aséptica, si procede.
 Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios.
 Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60minutos antes de la fisioterapia torácica.
 Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas.
 Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
 Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica: infección, barotrauma y disminución del gastocardiaco.
 Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si produce.
 Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar, si es el caso.
 Realizar fisioterapia torácica, cuando corresponda.
 Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiración.
 Establecerel cuidado bucal de forma rutinaria.
 Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp,/Q2t y A-aDO2, y la respuesta subjetiva del paciente.

Actividades
 Disponer una vía orofaríngea o una cánula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, si procede.
 Proporcionar una humidificacióndel 100% al gas/aire inspirado.
 Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración intravenosa de líquido.
 Inflar el globo del tubo endotraqueal mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
 Mantener inflado del globo del tubo endotraqueal de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación.
 Aspirar...