place STDA
HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE:
JCGH.
EDAD:
54 años.
FECHA DE NACIMIENTO:
15 de enero de 1960.
SEXO:
F
X
M
ESTADO CIVIL:
SOLTERO
CASADO
UNION LIBRE
DIVORCIADO
VIUDO
X
ESCOLARIDAD
PRIMARIA
X
SECUNDARIA
TECNICA
UNIVERSIDAD
CAMA:
FECHA :
12 de Febrero de 2014
RELIGION:
Cristiana.
DIRECCION:
Calle Juana de Asbaje#2122, colonia Tomas Aquino, Tijuana B.C.
OCUPACION ACTUAL:
Ama de casa
INGRESO FAMILIAR MENSUAL:
-----------------------------
MOTIVO DE SU INGRESO:
Vomito con sangre, Disenteria.
DIAGNOSTICO MEDICO:
STDA.
TRATAMIENTO MEDICO PREVIO:
Sucralfato oral 1g c/8 horas.
Etamsilato 1 cada 8 horas.
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ :
Gripe, viruela, manifiesta solo recordar esas patologías.ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS:
Enfermedades crónicas degenerativas negadas, no alérgica.
TRAUMATISMOS :
Negadas.
INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES:
Manifiesta haber ingresado al hospital por una cesárea y STD.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES
Abuelo Paterno:
Finado, refiere desconocer patologías y causa de muerte.
Abuela Paterna:
Finado, refiere desconocer patologíasy causa de muerte.
Abuelo Materno:
Finado, refiere desconocer patologías y causa de muerte.
Abuela Materna:
Finado, refiere desconocer patologías y causa de muerte.
Papa:
Finado, Hipertensión.
Mama:
Vive, Hipertensión.
Tíos:
Los refiere sin ninguna patología.
Tías:
Las refiere sin ninguna patología.
Hermanas:
La refiere sin ninguna patología.
Hermanos:
Hermano colesterol.SOMATOMETRIA :
PESO
69 kg.
TALLA
1.72 cm.
PERIMETRO ABDOMINAL
85 cm.
PRESION ARTERIAL:
118/67 mm/Hg.
FRECUENCIA CARDIACA:
69 x’.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
19 resp/min.
TEMPERATURA:
36.5 ˚C.
DESTROSTIX:
134 mg/dL.
LLENADO CAPILAR:
1 seg.
GUÍA DE VALORACIÓN
V A L O R A C I O N D E L A S 1 4 N E C E S I D A D E S B Á S I C A S
NECESIDAD DE OXIGENACIONOBSERVACIONES: (exploración física, campos pulmonares, ruidos respiratorios, características secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.)
Campos pulmonares sin ruidos, libres de flemas, buena ventilación, no presenta tos._____
FUMA No.
NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
OBSERVACIONES: (exploración física, sistema tegumentario, mucosas, uñas y cabello hábitos alimenticios, trastornosdigestivos.)
Mucosas hidratadas, rosadas, piel hidratada, cabello bien implantado y brilloso, uñas firmes y brillosas.
DESAYUNO
COMIDA
CENA
Avena
Huevo
Tortillas
Leche
Pollo
Tortilla de maíz
Aguas frescas naturales
Calabaza
Zanahoria
Pera
Pan
Avena
¿Qué horario, y numero de comidas habituales realiza?___3 comidas aldia.__________________________________________________________________
¿Qué cantidad y tipo de líquidos bebe al día? Bebe aproximadamente 1 litro de agua entre estos incluye lo que es café y jugos. ________________________________________________________________________
¿Cuál es la pauta de ingesta? Primer ingesta 8:00 hrs., segunda ingesta 14:00 hrs y tercer ingesta 19:00 hrs.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué preferencia/ disgusto siente por determinados alimentos? Menciona consumir preferentemente pollo y solo le disgusta la comida picosa.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué dificultades encuentra para preocuparse, almacenar y prepararse alimentos adecuados? _______Ninguna.____________________________________________
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¿Conoce las necesidades de alimentos e hidratación y su relación con la edad y con la actividad?___Si.__________________________________________________...
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