place uci
Páginas: 5 (1050 palabras)
Publicado: 18 de septiembre de 2014
UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO
CAMPUS IRAPUATO SALAMANCA DIVISION DE CIENCIAS DE LA VIDA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
HISTORIA CLINICA DE SALUD DE ENFERMERIA
Datos generales:
Iniciales del paciente : Ma .J. H. Z. 46 Años. Femenino
15 de Junio.
Domicilio: Avenida San Antonio # 14 San Antonio el Chico.
Escolaridad: 3° de primaria Ocupación Ninguna.
1.-Percepción de la Salud/ Control de la salud.
La paciente se encuentra actualmente bajo sedación, la Cuñada de la cliente refiere que ha estado hospitalizada anteriormente por crisis convulsivas, deshidratación leve, no ha sido operada en ninguna ocasión (sin embargo la familiar ignora con certeza este dato) refiere la familiar no ser alérgica a medicamentos , comidas, animales, ni a agentesquímicos o físicos. Comenta que la paciente vive actualmente con el hermano la cuñada y dos sobrinos adolescentes. Menciona la familiar que no hay antecedentes heredo familiares en la familia de la paciente, sin embargo comenta que padre de la cliente presentaba alcoholismo, refiere que la vivienda cuenta con los servicios básicos como agua por tubería ( aun que es escaza) las paredes delas habitaciones son de cemento el piso es de losa y la recolección de basura es cada tercer día y ocacionalmente queman la misma en la parte trasera de la casa,. La familiar refiere que la paciente esta al corriente con el esquema de vacunación acorde a la edad y que acude con la cuñada a el centro de salud para los estudios de rutina como el Papanicolaou, mastografías, y las que lasenfermeras le señalen.
Dentro de las conductas de salud no saludables comenta la acompañante que se encuentran: el bañarse ocasionalmente ya que la paciente “no le gusta bañarse” , no se lava las manos, antes de ingerir alimentos y no tiene un seguimiento en el cepillado dental,
Comenta la cuñada de la paciente que en casa el uso de medicamentos es el siguiente :
Carbamacepina 200 mg V.O. cada 8horas.
Valproato 600 mg. V.O. Cada 8 horas
Ácido fólico 1 tableta ( no recuerda la dosis) por día.
Soluciones :
Base sol. Salina 1000cc al 9% mas una amp. De KCL más 1 Amp. De M.V.I mas un ámpula de Vit. C mas un frasco de albúmina para 24 hrs.
Sol. Salina de 100cc mas 300 mg de tradol paea 24 hrs.
Sol. Glucosa 5% mas 50 mg . De dormicum para 24 horas
II.-Nutrición/ Metabólico
No se tiene datos de peso y talla de la paciente.
Glicemia capilar 109 mg/dl temperatura constante de 36° centígrados.
Actualmente en Ayuno. Perístalsis presente . la piel se observa turgente al igual que las mucosas, el cabellos es quebradizo con poca hidratación. Las uñas de las manos se encuentran flexibles no duras no hay grietas o discontinuidad de las mismas decoloración característica. Las de ambos pies se encuentran gruesas con presencia de omicomicosis. De coloración amarillentas. Sin características de conducta para recuperar la salud por la misma sedación de la paciente.
III.- Eliminación.
Durante 12 horas al inicio del turno solo presento 1 evacuación no formadas sin características diarreicas. De olor característico coloración caféclaro sin restos de comida.
Con sonda Foley numero 18 y globo insuflado con 10cc de agua bidestilada con recolección de 1200cc en 12 horas de coloración amarilla, sin presencia de hematuria . de ambas eliminaciones la familiar no pudo dar datos del patrón anterior a la hospitalización ya que lo ignoraba.
Sin datos para evaluar la conducta para recuperación de la salud por la sedación de lapaciente
IV.- Patrón Actividad /Ejercicio.
Pulso. 72 pulsaciones por minuto registrada manualmente a nivel de radio Tención Arterial de 110/65 TAM 80
Frecuencia respiratoroa por ventilación mecánica es de 14 respiraciones por minuto, Fio2 al 50% intervalo de 1:2 PIP 20 .
Valoración ramsay de 5.
La familiar refiere que la paciente se vale por si misma dentro de lo posible ya que tiene...
CAMPUS IRAPUATO SALAMANCA DIVISION DE CIENCIAS DE LA VIDA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
HISTORIA CLINICA DE SALUD DE ENFERMERIA
Datos generales:
Iniciales del paciente : Ma .J. H. Z. 46 Años. Femenino
15 de Junio.
Domicilio: Avenida San Antonio # 14 San Antonio el Chico.
Escolaridad: 3° de primaria Ocupación Ninguna.
1.-Percepción de la Salud/ Control de la salud.
La paciente se encuentra actualmente bajo sedación, la Cuñada de la cliente refiere que ha estado hospitalizada anteriormente por crisis convulsivas, deshidratación leve, no ha sido operada en ninguna ocasión (sin embargo la familiar ignora con certeza este dato) refiere la familiar no ser alérgica a medicamentos , comidas, animales, ni a agentesquímicos o físicos. Comenta que la paciente vive actualmente con el hermano la cuñada y dos sobrinos adolescentes. Menciona la familiar que no hay antecedentes heredo familiares en la familia de la paciente, sin embargo comenta que padre de la cliente presentaba alcoholismo, refiere que la vivienda cuenta con los servicios básicos como agua por tubería ( aun que es escaza) las paredes delas habitaciones son de cemento el piso es de losa y la recolección de basura es cada tercer día y ocacionalmente queman la misma en la parte trasera de la casa,. La familiar refiere que la paciente esta al corriente con el esquema de vacunación acorde a la edad y que acude con la cuñada a el centro de salud para los estudios de rutina como el Papanicolaou, mastografías, y las que lasenfermeras le señalen.
Dentro de las conductas de salud no saludables comenta la acompañante que se encuentran: el bañarse ocasionalmente ya que la paciente “no le gusta bañarse” , no se lava las manos, antes de ingerir alimentos y no tiene un seguimiento en el cepillado dental,
Comenta la cuñada de la paciente que en casa el uso de medicamentos es el siguiente :
Carbamacepina 200 mg V.O. cada 8horas.
Valproato 600 mg. V.O. Cada 8 horas
Ácido fólico 1 tableta ( no recuerda la dosis) por día.
Soluciones :
Base sol. Salina 1000cc al 9% mas una amp. De KCL más 1 Amp. De M.V.I mas un ámpula de Vit. C mas un frasco de albúmina para 24 hrs.
Sol. Salina de 100cc mas 300 mg de tradol paea 24 hrs.
Sol. Glucosa 5% mas 50 mg . De dormicum para 24 horas
II.-Nutrición/ Metabólico
No se tiene datos de peso y talla de la paciente.
Glicemia capilar 109 mg/dl temperatura constante de 36° centígrados.
Actualmente en Ayuno. Perístalsis presente . la piel se observa turgente al igual que las mucosas, el cabellos es quebradizo con poca hidratación. Las uñas de las manos se encuentran flexibles no duras no hay grietas o discontinuidad de las mismas decoloración característica. Las de ambos pies se encuentran gruesas con presencia de omicomicosis. De coloración amarillentas. Sin características de conducta para recuperar la salud por la misma sedación de la paciente.
III.- Eliminación.
Durante 12 horas al inicio del turno solo presento 1 evacuación no formadas sin características diarreicas. De olor característico coloración caféclaro sin restos de comida.
Con sonda Foley numero 18 y globo insuflado con 10cc de agua bidestilada con recolección de 1200cc en 12 horas de coloración amarilla, sin presencia de hematuria . de ambas eliminaciones la familiar no pudo dar datos del patrón anterior a la hospitalización ya que lo ignoraba.
Sin datos para evaluar la conducta para recuperación de la salud por la sedación de lapaciente
IV.- Patrón Actividad /Ejercicio.
Pulso. 72 pulsaciones por minuto registrada manualmente a nivel de radio Tención Arterial de 110/65 TAM 80
Frecuencia respiratoroa por ventilación mecánica es de 14 respiraciones por minuto, Fio2 al 50% intervalo de 1:2 PIP 20 .
Valoración ramsay de 5.
La familiar refiere que la paciente se vale por si misma dentro de lo posible ya que tiene...
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