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Valoración

Historia clínica de enfermería

DATOS GENERALES:
UNIDAD DE INTERNAMIENTO: H.G.R.CMF #1 FECHA Y HORA DE INGRESO: 19 DE MAYO DEL 2011 A LAS 12:00HRS CAMA: C-09 FECHA DE VALORACION: 19 DE MAYO DEL 2011 A LAS 15:30HR

IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE: D.C.S.L. EDAD: 28 AÑOS SEXO: FEMENINOFECHA DE NACIMIENTO:7-DIC-1982 ES ORIGINARIA DE CUERNAVACA ,MORELOS,CASADA, AMA DE CASA, CON ESCOLARIDAD DE SECUNDARIA COMPLETA.

PROCEDENCIA DEL PACIENTE:INGRESA AL SEVICIO DE TOCOCIRUGIA DE FORMA AMBULATORIA PROCEDENTE DE SU HOGAR Y TRAIDA POR SU ESPOSO AL PRESENTAR DOLOR EN REGION ABDOMINAL EXTENDIENDOCE A REGION LUMBAR Y PELVICA Y SALIDA DE LIQUIDO AMARILLLO/BLANCO TRANS VAGINAL

DIAGNOSTICO: AMENAZA DE ABORTO DE 21.3 S.D.G + IVU

ANTECEDENTES FAMILIARES
* MADRE :DM2 ,HAS* PADRE :HAS
* HERMANOS :NEGADOS

ANTECEDENTES PEROSNALES NO PATOLOGICOS
CUENTA CON CASA PROPIA, DE 2 CUARTOS EN LA CUAL HABITAN 4 PERSONAS, TIENEN 2 GATOS; SU ALIMENTACION ES BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD, BUENA HIGIENE PERSONAL. FUMABA HASTA HACE 24 SEMANAS (ANTES DE SABER QUEESTAVA ENBARAZADA), CUENTA CON ESQUEMA DE VACUINACION COMPLETO ADEMAS TOMA COMPLEJO B Y ACIDO FOLICO FUMARATO FERROSO POR PROFILAXIS.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
VARICELA A LOS 12 AÑOS , CESARA HACE 9 AÑOS , PARTO HACE 7 AÑOS INTERNAMIENTO HACE 20 DIAS POR AMENAZA DE ABORTO.

1.- PATRON DE PERCEPCION- CONTROL DE LA SALUD
PACIENTE CON ASPECTO GENERAL ADECUADO, REFIERE CONOCER SU PADECIMIENTOACTUAL PERO DESCONOCE SU PRONOSTICO NIEGA INGERIR ACTUALMENTE ALCOHOL, CAFEINA O TABACO (LO DEJO HACE 24 SEMANAS)

2.-PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO
ACTUALMENTE SU TALLA ES DE 1.61 M Y PESO DE 63K REFIERE HABER. SUBIDO DE PESO 3 KG POR SU EMBARAZO, COMENTA TENER UN HAPETITO NORMAL, SU COMIDA PREFERIDA SON LAS, VERDURAS Y FRUTAS LE DESAGRADA EL POLLO Y EL PAN DESDE QUE SE ENBARAZO; PEROMANIFISTA TENER DISFAGIA CON ALIMENTOS SOLIDOS, PRESENTA NAUSEAS Y VOMITON RARA VEZ PERO LO RELACIONA CON SU EMBARAZO. NIEGA SER ALERGICA A ALGUN ALIMENTO. TOMA 2.5 Lts. DE AGUA DIARIOS. TIENE INDICADA DIETA NORMAL A LIBRE DEMANDA. A LA EXPLORACION SE ENCUENTRA MUCOSA ORAL HIDRATADS , PIEZAS DENTALES COMPLETAS, ENZIAS Y LENGUA LIMPIAS; PIEL ROSADA, FLEXIBLE Y FRAJIL, TIENE UNA HIGIENE ADECUADA PUESSE LAVA LAS MANOS ANTES DE INGERIR ALGUN ALIMENTO Y DESPUES DE IR AL BAÑO

3.- PATRON DE ELIMINACION
ORINA DE COLOR AMARILLA CLARA, CANTIDAD DE 800-1000 ML DIARIOS, PRESENTA DISURIA(DOLOR) ,ADEMAS PRESENTA IN FECCION DE VIAS URINARIA DESDE LA SEMANA 12 DE SU EMBARAZO ,SALIDA DE FLUJO T.VAGINAL DE COLOR AMARILLO/BLANCO , REFIERE N…O HABER EVACUADO DESDE HACE 2 DIAS, Y QUE SUFRE DEESTREÑIMIENTO FRECUENTEMENTE. EDEMA GENERALIZADO DE MIEMBROS PELVICOS DE ++.

4.-PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
NO NECESITA AYUDA PARA REALIZAR ACTIVIDADES COMO COMER O ASEO PERSONAL, DEAMBULACION, ACTUALMENTE TRABAJA EN LA U.A.E.M DE CONSERJE CON UN HORARIO DE 7:00 AM A 2:00 PM REFIERE NO TENER PROBLEMAS CON SU TRABAJO YA QUE SON MUY ACCESIBLES CON ELLA.
5.-PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL
A LAEXPLORACION LA PACIENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COOPERADORA, AMABLE,HABLA CLARO, NORMAL, ORGANIZADA Y COHERENTE. ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO; CON BUENA MEMORIA INMEDIATA Y MEDIATA, REFIERE QUE LAS PERSONAS MAS IMPORTANTES SON SU ESPOSO E HIJOS.REFIERE TENER DOLOR AGUDO EN REGION ABDOMINAL CON UNA INTENCIDAD DE 8-10 REFIERE QUE EL ESTAR DE PIE AGRAVA EL DOLOR Y QUE EL ACOSTARSE EN CAMA LO DE...