Plan De Atención En Enfermería (Médico Quirúrgico Adulto)

Nombre:
Vergara Elgueta Erika
Enfermera Docente:
Ruth Muñoz

Práctica Clínica
Gestión del cuidado Quirúrgico del Adulto


Linares, 30 de diciembre de 2011
Índice

Identificación del paciente ___________________________________________________________ Pág. 3 - 4Historia clínica del paciente ___________________________________________________________ Pág. 5 - 6

Examen físico general y segmentario ____________________________________________________ Pág. 7

Evolución diaria _____________________________________________________________________ Pág. 8- 10

Jerarquización de requisitos de auto cuidado universales____________________________________ Pág. 11

Teoría de sistemas de Enfermería ______________________________________________________ Pág. 11

Anexo plan de atención de Enfermería.

Identificación del paciente

Nombre: Pedro Elías Adasme Prieto
Sexo: Masculino
Rut: 6.469.726-9
Número de Ficha: 161.896
Edad: 82 años
Fecha de nacimiento: 21 de noviembre de 1929
Estado civil:Separado (convive hace 8 años)
Escolaridad: Analfabeto
Previsión: Caja de compensación
Ocupación: Pensionado
Religión: Católico (refiere no asistir con mucha frecuencia)
Domicilio: Av. Bernardo O´Higgins, Colbún.
Grupo familiar:
* Conviviente: Pradelina del Carmen Moreno Velmar.
* Hija: Margarita Magdalena Adasme Adasme.
* Hijo: Alejandro Antonio Adasme Adasme.Jefe de hogar: Pedro y Pradelina, ambos pensionados.

Fecha de Ingreso al cirugía hombres: 15 de diciembre de 2011
Diagnóstico médico: ICC – AC x FA – HTA - Isquemia EII

Antecedentes familiares
Familia compuesta por don Pedro y su conviviente Pradelina. Sus hijos Margarita y Alejandro viven en Santiago, con los cuales no mantiene buena comunicación. Refiere haber tenido4 hijos, pero al momento de separarse de su esposa, cada uno se quedó con 2 hijos. Mantenía una muy mala relación con su ex esposa, por lo tanto, no mantuvo relación con sus otros hijos (Jova y Teresa), refiere que no las considera como hijas.
* Características de la vivienda: Propia de concreto, con saneamiento básico, luz eléctrica y agua potable. Calefacción en el invierno con cocina aleña.
* Comunidad: las redes de apoyo más cercanas del paciente, es su conviviente, la Señora Pradelina, quien lo cuida, le brinda apoyo y lo visita a diario en el hospital.
Existen dentro de su comunidad redes de apoyo (junta de vecinos, iglesia (evangélica y católica, entre otras) pero no participa en ellas.

Historia Clínica del paciente

Anamnesis personal remota:
* Antecedentesquirúrgicos:
1971 Intervención quirúrgica por traumatismo abdominal.
* Antecedentes mórbidos:

Hipertensión en tratamiento
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmia completa por fibrilación auricular.
Hábitos alimenticios: Refiere tener hábitos regulares para comer, manifiesta que consume poca cantidad de alimentos.
Consumo de tabaco: Negativo (Era fumador, hace 40 años que dejó elhábito).
Consumo de Alcohol: Positivo (Escasa cantidad y solo esporádico).
Consumo de drogas: Negativo
Viajes al extranjero: Negativo
Medicamentos: Digoxina – Berodual – Cardevidol.
Vacunas: Vacuna anti influenza
Alteraciones sensoriales: No hay presencia de alteraciones sensoriales.

Anamnesis personal actual:
Paciente ingresa al centro de responsabilidad medico de hombres del hospitalBase de Linares el día martes 13 de diciembre de 2011 por problemas respiratorios, donde se diagnostica Neumonia.
Posteriormente el día 15 de diciembre de 2011 es trasladado al centro de responsabilidad quirúrgico de hombres por isquemia de la extremidad inferior izquierda.
Se ordena un doppler de la extremidad inferior izquierda, cuyos resultados fueron:
Placas ateromatosas cálcicas desde...