plan de cuidado lleno como ejemplo

UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO
RECINTO DE ARECIBO
DEPARTMENTO DE ENFERMERÍA
FORMATO PARA EL PROCESO DE ENFERMERÍA

Curso NURS ____________ Iniciales del cliente: ________________ Género__________ Edad _______
Nombre del estudiante ___________________ Diagnostico(s) médico(s): __________________
Sección __________ Departamento: ______________Núm. habitación: ______________
Fecha de entrega: _________ S/V: T ______________ P ____________ R _____________ B/P _____________
Fecha recibido: _______________ Dieta: _______________ Alergias: ___________________






PERFIL DEL CLIENTE
Datos biográficos: Estado civil: ____________ Nivel educativo: __________Ocupación: _________________
Religión: ______________Ciudadanía: ________________
Queja principal: Lo que dice el paciente Ejemplo: “Tuve quemaduras en ambas piernas”.________________________
Historial de enfermedad presente: Que hizo el paciente para buscar ayuda sobre la queja principal.________________
Historial pasado de salud: Enfermedades pasadas, hospitalizaciones previas con los años. EJ. DM (hace 10 años) _
Historial familiar:Basado en el familigrama._historial de salud familiar.________________________________________
Medio Ambiente: (Describe vivienda y comunidad) El lugar de residencia y/o medio ambiente le afecta su condición de salud._____
Historial Psicosocial: Relación del paciente con familia, vecinos y amistades (club, religión,etc)._________________
REVISIÓN DE SISTEMA: (APLICA A TODOS LOS CURSOS)
AspectosGenerales:
Cabeza: Simetría, lesiones, espesor del cabello y aspecto general._________________________________________________________________
Ojos: Cambios recientes en visión, dificultad para ver en la noche, enrojecimiento y edema, uso de espejuelos , último examen visual, lagrimeo excesivo, historial de cirugías, traumas, exposición a químicos e irritantes, cambios visuales que afectan lahabilidad de trabajar y de auto cuidado.
Oídos: Cambios recientes en la audición, drenaje auditivo, dolor, desbalance, condiciones como tinitus, historial de cirugías. Uso de medicamentos ototóxicos, aparato auditivo, último examen.________________________.
Nariz: Presencia de ambos orificios patentes, cambios en la habilidad de oler, sangrado nasal, dificultad para respirar, obstrucción, uso desprays nasales, alergias, dolor localizado en el área sinosal, lesiones, cirugías, hx de cáncer._______________________________________________________
Boca /garganta: Problemas dentales, piezas dentales, lesiones en área de labios y boca, edema, dolor hx de cáncer, uso de tabaco, prácticas de cuidado dental, cirugías.
Cuello: Limitación de movimiento, descripción de dolor, traumas, terapia deradiación previa, cirugía de tiroides, hx de cáncer, cicatrices.______
Mamas: Abultamiento o lesiones, dolor, cambios en tamaño y firmeza, cambios en temperatura, sensibilidad, cirugías, hx cáncer, auto-examen , uso de hormonas, último examen de mama y la última mamografía.





Sistemas:
Inmunológico: Relacionar el diagnóstico del cliente con su sistema de defensa, vacunas.

Integumentario: Cambios encolor, lesiones, infecciones, picor, hx de desorden de piel, cambios en textura, cirugías, cicatrices, ulceras.___Temperatura (37.0 C).

Respiratorio: Dificultad respiratoria al dormir, uso de más de una almohada para dormir, tos, esputo alergias, _________ respiraciones cortas, hx de asma, bronquitis, enfisema, tuberculosis, exposición a inhalantes del medio ambiente, hx de fumador,R/minuto._________________________________________________________________________________

Cardiovascular: Dolor de pecho (localización e irradiación, puntaje en escala del 0-10), cirugías, edema en tobillos, ____ mareos, hx de enfermedades cardiacas actividades del diario vivir (ADL o ADV), dieta, consumo de alcohol estresores diarios forma de relajación, medicamentos, marcapaso B/P, P.

Gastrointestinal:...