Plan De Cuidados De Quirofano (Trauma)

2011 Caso clínico: paciente quirúrgico

Eva María Pérez Fernández 27/05/2011

Valoració n

Eva María Pérez Fernández

Tiene que estar dirigida al proceso quirúrgico, según indica Gordon en la valoración de enfermos en situaciones especiales, en los que manifiesta que los principales objetivos de los cuidados enfermeros son estabilizar los procesos psicológicos o fisiológicos y prevenirlas posibles complicaciones, las lesiones y el distrés emocional porque el paciente no tiene la energía, la capacidad o el nivel de atención suficiente para proporcionar una historia de salud (estará realizada en la etapa preoperatoria). La valoración debe incluir, por tanto, la investigación de los diagnósticos enfermeros de alta incidencia y datos fisiopatológicos relativos a la intervención ysus complicaciones. Para ello hay que efectuar la entrevista y la exploración física en el antequirófano, una vez revisada la historia clínica, para conocer y constatar datos sobre: • • • • • • Las experiencias quirúrgicas previas. El nivel de conocimientos sobre la intervención. Estado de ánimo. Preparación física. Tipo de intervención de anestesia. La comprobación de las pruebas diagnósticas yde los tratamientos realizados.

Los posibles patrones alterados se establecen teniendo en cuenta, tras efectuar la valoración, las características individuales de cada paciente, el tipo de intervención y el tipo de anestesia.

ENTREVISTA
Nombre: X. Edad: 78. Sexo: femenino. Fecha de intervención: 20/5/2011. Último ingreso: hace dos años por cirugía de muñeca a consecuencia de caída.Diagnóstico médico: gonartrosis. Intervención quirúrgica: reemplazo total de rodilla (RTR) izquierda. Tipo de anestesia: raquídea. Posición quirúrgica: antitrendelemburg.

Patrón percepción-manejo de la salud
• Uso de: • Tabaco: no. • Alcohol: no. • Otras drogas: no. Alergias: no. 1

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Eva María Pérez Fernández • Enfermedades: • HTA. • Hipercolesterolemia/dislipemia. • Diabetes mellitus noinsulinodependiente. • Síndrome de vejiga hiperactiva. • Artrosis. • Insomnio. • No angor ni EPOC. ¿Lleva a cabo algún tipo de tratamiento o cuidados?: sí. ¿Cuáles? • Cardiovasculares: Tertensif y zarator. • Antidiabéticos: Diamicron. • Otros: Omeprazol, Dormodor, Urocrol, Arcoxia y Calcio.

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Patrón nutricional-metabólico
• Ayuno: sí. • Horas: desde la cena del día anterior, aproximadamente unas13-14h. • Fluctuación en el peso en los últimos seis meses: no. Antecedentes de problemas cutáneos: no • Erupciones: no. • Sequedad: piel algo seca y deshidratada. • Sudoración: normal. • Cicatrización: buena cicatrización en cirugías anteriores. Vía vascular: sí. • Tipo: periférica. • Número: 20. • Fecha de inserción: 19/5/2011. • Localización: miembro superior izquierdo.

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Patrón deeliminación
• Hábito intestinal: una vez al día. • Fecha de la última deposición: 19/5/2001 a consecuencia de la preparación intestinal. Ostomía: no. Diuresis: • Vaciado vesical: sí. • Tipo de evacuación: micción espontanea.

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Patrón actividad-ejercicio
• Capacidad de cuidar de uno mismo: 0=independiente. • Movilidad en la cama: buena movilidad. 2

Eva María Pérez Fernández • Traslado:sí. • Deambulación: sí. Dispositivos de ayuda: no.

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Patrón sueño-descanso
• • • ¿Ha dormido bien la noche anterior?: sí. ¿Sueño reparador?: sí. ¿Tomó algún tipo de medicación? Sí, se le aportó a la paciente la premedicación, dos Valium 5mg uno la noche antes a la intervención y otro una hora antes a la intervención.

Patrón cognitivo-perceptual
• • • • • • • • Audición: conservada.Vértigos: no padece. Vista: dentro de los límites normales en relación a su edad (presbicia). • Gafas: sí. ¿Tiene información sobre la intervención y la anestesia?: sí. Además la paciente ha aportado el consentimiento informado firmado. ¿Quién le dio la información?: los médicos anestesistas y traumatólogos. ¿Diría usted que tiene conocimientos suficientes?: sí. ¿Desea conocer algo más?: la...