plan de cuidados paciente con quemaduras

Hombre de 38 años que acudimos a su domicilio por aviso de
explosión de gas.
A nuestra llegada, intentamos detener el proceso de
combustión lo antes posible. Canalizamos vía venosa y comenzamos fluidoterapia.
Evaluamos la presencia de lesión por inhalación de humo y
procedemos a la intubación orotraqueal, ya que existe riesgo de que aparezca
obstrucción de la vía aérea superior durante laspróximas horas.
Se llevan a cabo medidas para evitar la hipotermia.
 Evaluamos superficie
corporal quemada y comprobamos que el paciente presenta quemaduras de 2º y 3º
grado en cara, tórax, abdomen y extremidades superiores.
Valoramos constantes: TA: 
90/50 mmHg, FC: 124 ppm, Tª: 39.8ºC y una saturación de O2 del 83%.
El paciente se encuentra obnubilado, con un Glasgow de 11.
Se deriva aun centro especializado en el manejo de
pacientes quemados críticos

00030 Deterioro del intercambio de gases R/C envenenamiento por monóxido de carbono, inhalación de humo:

Resultado NOC:
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido
Indicadores:
040201 Estado mental ERE
040202 Facilidad de la respiración
040203 Ausencia dedisnea en reposo
040206 Ausencia de cianosis
040208 paO2 en rango normal
040209 paCO2 en rango normal.
040210 ph arterial
040211 Saturación O2 dentro de límites normales
040212 Volumen corriente CO2
040213 hallazgos en la radiografía de tórax
040214 equilibrio entre ventilación y perfusión

0600 Equilibrio electrolítico y acido base
Escala: extremadamente comprometido a no comprometidoIndicadores:
060001 frecuencia cardiaca
060002 ritmo cardiaco
060003 frecuencia respiratoria
060004 ritmo respiratorio ERE
060016 alerta mental
060017 Orientación cognitiva

0408 perfusión tisular pulmonar
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido
Indicadores:
040802 Estado respiratorio: ventilación
040804 Signos vitales
040805 Ausencia de dolor torácico
040806 Ausenciade roce de fricción pleural
040809 Gases sanguíneos dentro de los límites normales
040811 Presión arterial pulmonar
040812 ECG
040815 frecuencia respiratoria
040816 presión sanguínea sistólica
040817 presión sanguínea diastólica


Intervenciones NIC:

3140 manejo de las vías aéreas
Actividades
Valorar signos clínicos que podrían indicar síndrome de inhalación, como: quemadurasfaciales (lengua, cara, cavidad oral), esputos negruzcos, ronquera, afonía, cambio de voz, tos seca, etc.
Abrir la vía aérea, mediante técnica de elevación de la barbilla o empuje de la mandíbula, si procede
colocar al paciente en una posición q permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.Mantener humidificación de la mascarilla nasal, ventilación mecánica, cánula nasal con agua destilada
auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios
realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede
vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede

3320 oxigenoterapia
ActividadesAdecuar el flujo a la concentración de oxigeno prescrita
controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría en sangre arterial), si procede
eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.
Vigilar que no supere el 28% para evitar la depresión del centro respiratorio
mantener la permeabilidad de las vías aéreas

3350 monitorización respiratoria
ActividadesAnotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar resultados
Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede
Vigilar las secreciones respiratorias...