Plan de cuidados. Servicio de Salud Mental.

Plan de cuidados de Salud Mental
Practicum VI













Juan Jiménez Hervás 47446178.F
4ºD Grado de Enfermería UCAM
Hospital Román Alberca 08/04/2013 – 19/05/2013
jjimenezhervas@gmail.com 625561417
Índice:
Páginas

1.- Descripción del caso clínico
1
2.- Valoración (por patrones de M.Gordon)
2
3.- Diagnóstico
3.1.- Red de razonamiento3.2.- Justificación
3.3.- Problemas de colaboración
3.3.1.- Red de razonamiento
3.3.2.- Justificación
6
9
10
11
11
12
4.- Planificación
4.1.- NOC
4.2.- NIC
4.3.- CP
4.3.1.- NOC
4.3.2.- NIC
13
13
15
18
18
19
5.- Ejecución
20
6.-Evaluación
22
7.- Conclusión
25
8.- Bibliografía
26

1.- Descripción del caso clínico:

Paciente de 54 años de edad, que ingresa en la Unidad de Corta Estancia (UCE) del hospital Román Alberca (El Palmar, Murcia), por descompensación con brote psicótico “Mi casa está infectada con salmonela, tengo que descontaminarla” , con predominio de síntomas paranoicos.
Acude con su hermana y su sobrina. Elpaciente está diagnosticado de trastorno esquizo – afectivo, en tratamiento con Risperidona 3 miligramos (mg), Imipramina 75 mg y Levomepromacina 25 mg.
Ausencia de antecedentes psiquiátricos en la familia. No alergias medicamentosas conocidas (AMC), no diabetes mellitus (DM), ni dislipemias (DLP). El paciente padece de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con Enalapril 10 mg. El paciente,también presenta una hipertrofia benigna prostática (HBP), en tratamiento con Tebetane.
La información se ha recogido mediante la revisión de la historia clínica y la entrevista al paciente y a su familia.










2.- Valoración:(1)
Patrón 1: Percepción - Manejo De La Salud:
Varón de 54 años. Diagnosticado de trastorno esquizo–afectivo. No AMC. No DM. No DLP. HTA en tratamiento. HBPen tratamiento. No fumador. No hábito enólico. No hábitos tóxicos.
Antecedentes familiares: Ausencia de trastornos psiquiátricos en la familia. Padre muerto, pero refiere no recordarla causa.
Pautado al ingreso de terapia electroconvulsiva (TEC), durante seis semanas. Refiere que desde hace un mes ha estado sin tomarse el tratamiento pautado para su trastorno psiquiátrico, ya que no lonecesitaba.

Patrón 2: Nutricional – Metabólico:
Paciente de 70 Kilogramos de peso. 180 centímetros de altura. Con un índice de masa corporal (IMC) bajo, de 22,2, Normopeso . Temperatura de 36.3 ºC.
Ninguna intolerancia alimenticia. Es totalmente independiente a la hora de comer. Ingesta de dieta baja en sal. No porta prótesis dentales. Presenta un buen estado de hidratación y una buena higienepersonal. Ausencia de alteraciones cutáneas.

Patrón 3: Eliminación:
Su familia refiere que presenta un estreñimiento recurrente secundario a la medicación. El médico pauta Bisacodilo si/estreñimiento.
Presenta una HBP en tratamiento, la cual no afecta a su patrón de elminación urinaria. 4-7 micciones al día.
Sudoración normal. Ausencia de heridas exudativas
Patrón 4: Actividad – Ejercicio:Frecuencia respiratoria (FR) normal 10 respiraciones por minuto (rpm). Frecuencia cardiaca normal (FC), 72 latidos por minuto. Tensión arterial (TA) elevada 152 / 98 milímetros de Mercurio (mmHg), normalizándose tras ½ Captoril 5 mg pautado, a 130/85 mmHg. Sat.02 de 97%. Ausencia de ruidos respiratorios.
Paciente con ausencia de problemas en la deambulación. Refiere no realizar ningún tipo dedeporte.

Patrón 5: Sueño – Descanso:
Pérdida en casi la totalidad del sueño durante varios días. Tratamiento pautado Lorazepam de 5 mg.Ausencia de ronquidos.
Cuestionario de Oviedo del sueño, presentando una puntuación de 37, teniendo entonces un insomnio severo.(2)
Patrón 6: Cognitivo – Perceptual:
El paciente presenta un estado delirante, “mi casa está infectada”, con un episodio...