Plan de cuidados

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
MODULO: SALUD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PACIENTE K.F.A.C CON
Dx. DE INGESTION DE ALCALIS

Asesora: L.E. Irma García Adame


Alumno: Melchor Martínez Carlos Alberto

HISTORIA CLÌNICA DE ENFERMERÌA

FICHA DE IDENTIFICACIONNOMBRE DEL PACIENTE: Kevin Fernando Alvares Cagal EDAD: 10/12
SEXO: Hombre FECHA DE INGRESO: 22-10-09 PROCEDENCIA: Edo de Mèx.
FECHA DE NACIMIENTO: 28-11-09
HOSPITAL: Juárez de México SERVICIO: Cirugía Pediátrica
No. DE EXPEDIENTE: 297370 FUENTE DE INFORMACIÒN: Expediente/Abuela
Dx MÈDICO DE INGRESO: Faringitis Viral / Ingesta de Álcalis
Dx MÈDICO ACTUAL: Ingesta de Álcalis.* AHF
Madre de 16 años, primaria completa, estudiante (telesecundaria abierta-ama de casa), unión libre.
Padre de 17 años, secundaria incompleta, estudiante-comerciante, aparentemente sano. Alérgico a mariscos. Abuela materna 40 años diabética en tratamiento. Abuelo paterno (50 años) y tía materna (23 años) con patología cardiaca no especifica. Resto interrogados y negados.

* MAPAECOLOGICO
Originaria y residente Edo de Mèx. Habita en casa prestada con abuelos paternos, construida de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización. Habita un cuarto donde convive con 2 adultos Familia Extensa Integrada con nivel socioeconómico medio. Zoonosis positiva (perro)

ANTECEDENTES DE DÈFICIT DE SALUD

ANTECEDENTES OBSTETRICOS: Producto de la 1ragesta, control prenatal a partir del 4to mes, 3 consultas, consumo de acido fólico y hierro, obtenido vía vaginal, lloro y respiro al nacer, APGAR, peso y talla no referida.
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: No presento.
ESQUEMA DE VACUNACIÒN: Incompleto.
ALERGIAS: Ninguna GRUPO y Rh: O+
ANTECDENTES Qx: No Refiere
INTOXICACIONES: No Refiere (solo la actual por ingesta delimpiador de metales)
SIGNOS Y SINTOMAS: El paciente se encuentra inquieto, irritable, activo.
FARMACEUTICA EMPLEADA:
* Paracetamol 95mg IV. PRN.
* Ranitidina 10mgc IV c/8hrs.
* Dexametazona 1mg IV. c/12hrs.
SIGNOS VITALES:
* 26/10/09 F.C: 104x` Tº: 36.5ºC F.R: 28x` PESO: 9.500Kg. TALLA: 78cm T/A: 90/60
P.C: 46.5cm P.T: 44.5cm P.A: 46cm S.B: 18cm S.I:40cm PIE: 12cm
* 27/10/09 F.C: 106x` Tº: 36ºC F.R: 28x` PESO: 9.500Kg. TALLA: 78cm T/A: 90/60
P.C: 46.5cm P.T: 44.5cm P.A: 46cm S.B: 18cm S.I: 40cm PIE: 12cm
* 28/10/09 F.C: 108x` Tº: 36.5ºC F.R: 28x` PESO: 9.500Kg. TALLA: 78cm T/A: 90/60
P.C: 46.5cm P.T: 44.5cm P.A: 46cm S.B: 18cm S.I: 40cm PIE: 12cm

EXPLORACIÒN FÌSICA
Pacientelactante mayor masculino de 10/12 de edad con Dx. de Ingesta de Álcalis, normotenso, eutermico y con buena coloración de tegumentos. Consciente, intranquilo poco cooperador con llanto. Glasgow 15, apertura de ojos (5), respuesta verbal (4) y respuesta motora (6). Normocèfalico sin megalias, no exostosis ni endostosis sin pediculosis ni seborrea, cabello castaño claro y lacio, cara redonda, cejassimétricas, pestañas largas con igualdad de distribución, pupilas isocòricas normorreflexicas reactivas a la luz, con reflejo fotomotor y consensual presente región auricular en buen estado, nariz céntrica y permeable, zona peribucal hidratada y rosada, mucosas orales hidratadas, dentadura completa ligeramente amarillenta, cuello sin presencia de edemas, adenopatías ni manchas; cuello sinadenomegalias, extremidades torácicas, con catéter periférico en miembro superior derecho permeable, uñas normoinsertas de configuración cóncava, lechos ungueales rosadas, llenado capilar se 2 a 3 seg.
Tórax simétrico, amplexiòn y amplexaciòn presente sin lesiones cutáneas, ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono e intensidad, no soplos no agregados dorso sin lesiones ni dolor a la palpación, campos...