plan de cuidados

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UN PACIENTE ADULTO CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO.

CASO PRÁCTICO
Datos Generales: Nombre: Magdalena xxxxxxxx. Sexo: Mujer. Edad: 51 años.
Personas con las que convive: Su esposo.
Procedencia: Urgencias. Profesión: Administrativa en Ayuntamiento de Mazarrón. Situación Laboral Actual: En activo, ILT. Médico responsable: Dr. PérezParra. Enfermera/o responsable: José Carlos. Juicio clínico: ICTUS Isquémico .
Motivo de Ingreso: Cefalea, mareo, dificultad para hablar, hemiplejía, y hemiparexia izquierda. Alergias: No RAF.
Antecedentes Personales: HTA de reciente diagnóstico y dislipemia. Enfermedad Actual: Hace 6 meses, se la diagnosticó HTA y dislipemia y desde entonces sigue tratamiento con antihipertensivos e hipolipemiantes.Hace una semana acude a urgencias por crisis hipertensiva. Hoy viene a urgencias por mareo con pérdida de conocimiento, cefalea y caída al suelo. Al despertar presenta disartria, hemiplejía izquierda y contusión en ceja izquierda con pérdida de tejido cutáneo.
Exploración Física:
- Consciente y orientada.
- R.E.G.
- Bradipsíquica.
- Ta: 36,5 °C.
- TA: 210/115 mmHg.
- Peso: 96.Kg.
- Talla:160 cm.
- Carótidas sin soplos.
- AP: normal.
- AC: rítmica sin soplos.
- Abd: no doloroso.
- EEII: sin edemas.
- Pulsos periféricos presentes.
- EN: Hemianopsia homónima izq.
Hemiplejía izq. Sensibilidad no conservada. Disartria.
Exploración Conservada:
- Analítica: Glu: 119 mg/dl, Col: 403 mg/dl, hemograma, iones, enzimas hepáticas, crioglobulinas, inmunoglobulinas, C3, C4, Ac.Fólico, Vit B12, ACA, proteinograma, hormonas tiroideas, serología VIH y Lúes normales o negativos.
- EC&: RS a 65 Ix", sin alteraciones de repolarización.
- Rxi Sin hallazgos de interés.
- TAC Craneal: Lesión hipodensa parietal posterior dcha compatible con lesión isquémica.
- RM Encefálica: Ictus Isquémico en fase subaguda de evolución a nivel fronto-parieto-temporal derecho asi como en putamen yen corona radiada derecha. Lesión isquémica talámica izq.
- Ecocardiograma: VI de diámetros normales. Grosores en el límite alto de la normalidad. FEVI 65%. No alteraciones segmentarias de la contractilidad. Válvulas normales sin flujos patológicos. Pericardio normal. Llenado mitral normal.
Tratamiento Médico:
- Omeprazol 20: 1 c/24h.
- Adiro 300: 1 c/24h.
- Cozaar 50: lc/24h.
- Cardyl 40:lc/24h.
- Nolotil lc/8 h. si cefalea.

Historia de Enfermería: (Realizada en las primeras 24 h).
La enferma se encuentra tranquila y colaboradora y refiere que se encuentra "algo mejor desde el ingreso". Tiene la cabecera de la cama incorporada y se mueve en ella con cierta dificultad. Le acompaña su esposo que en todo momento se muestra solícito y pendiente de sus necesidades, normalmenteresponde él a las preguntas. Explica que no tienen hijos y viven bien, con todas las comodidades, incluso desde hace unos años viven en un chalet en el campo.
Su aspecto es limpio y cuidado y lleva un pijama de su casa. Se observa que mueve con dificultad el MU y MSI. Su marido dice "que le gusta hablar pero se comunica con dificultad y se emociona porque según ella no le salen las palabras". Presentadificultad visual y contusión en ceja izquierda que precisa seis puntos de sutura. Porta vía periférica en MSD n° 18.
Fumadora desde los 18 años, aunque en los últimos 6 meses ha intentado dejarlo en varias ocasiones. El esposo refiere que: "habitualmente goza de buen apetito, se pasa el día comiendo y que le gustan casi todos los alimentos", "no le gusta la comida sin sal, no le pasa y donde seponga un buen trozo de pan de la chicharra con tocino y habas no se ponen unas acelgas". "Por las noches suele comer fiambre, bebe poca agua aunque le gustan mucho los zumos de fruta natural". "Lo que si que bebe es café, de 5­ a 6 tazas al día y además realiza una vida bastante sedentaria". "En repetidas ocasiones le he dicho que no estaba haciendo bien las cosas..."
Orina 5 ó 6 veces al día...