Plan De Cuidados

ESTUDIO
ESTUDIO Y
SEGUIMIENTO DE UN
CASO CLÍNICO
PUERPERIO INMEDIATO – MATERNO INFANTIL
HOSPITAL DE CABUEÑES (GIJÓN)

S ARA GARCÍA SANTOS
CURSO
C URSO ACADÉMICO 2011 -12 (PRACTICUM I II)
I I)

ÍNDICE
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D ESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

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R ECOGIDA DE DATOS POR DOMINIOS

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F ORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

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P LAN DE CUIDADOS

ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE UN CASO CLÍNICO
PUERPERIO INMEDIATO – MATERNO INFANTIL (28/10/11 AL 23/11/11)
HOSPITAL DE CABUEÑES, GIJÓN
D ESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Marta A.A. ingresó en la Unidad de Obstetricia 2º centro, Hospital de Cabueñes de Gijón, el lunes día 21/11/10 a las 00.15h con
contracciones leves (38mmHg) cada 15 minutos, rotura de la membrana amniótica (líquido claro, transparente y blanquecino) y
dilatación de 2 cm. Procedede urgencias. Su diagnóstico médico es parto a término.
Constantes vitales, TA: 124/67mmHg; FC: 105 latidos/min; Tª: 36,6 ºC; FR: 26 respiraciones/min. Nº Historia ********320.
Paciente de 31 años, multípara (1-0-1-1), gestante de 39 semanas que acude de parto tras un embarazo controlado sin
incidencias notables que destacar. Grupo sanguíneo 0A; Rh negativo. Por tacto vaginal, el cuellouterino está borrado y era
permeable a 2 dedos, la posición cefálica se hallaba entre un I-II plano de Hodge. Posición de parto: litotomía. Tras casi 8 horas
de parto bajo estimulación con oxitocina se consiguió la dilatación casi completa estando la presentación en aquel momento en
III-IV plano de Hodge y en una posición OIDP. Se practica episiotomía transversal derecha. Tras 20 minutos de expulsivoen los
que se comprobó la no tendencia de la presentación a rotar a OP a pesar de la buena dinámica uterina existente y de los pujos
de la paciente, se decidió acabar el parto mediante aplicación de una ventosa que se realizó sin ningún problema. A la mujer se
le colocó catéter epidural para analgesia en la región lumbar. El Test de Apgar del recién nacido 9/10.
Tras la salida del feto serealiza: revisión del canal del parto (no hay desgarros en vulva ni vagina; manifiesta integridad del cuello
uterino), se comprobó que la placenta estaba desprendida. Expulsión e inspección de la placenta y sus membranas: normales y
completa; comprobamos que el cordón umbilical tiene dos arterias y una vena. Se realiza la sutura de la episiotomía. Leve atonía
uterina; sangrado vaginal moderado.Tras contacto piel con piel el RN es trasladado a la UORN.
Como antecedentes patológicos personales encontramos, en mayo de 2007 un aborto natural de 5 semanas de gestación. En
cuanto a intervenciones quirúrgicas se le practicó una cesárea por presentación podálica en febrero de 2009. En 2010 entra en
quirófano con una rotura de peroné. Carece de patología actual.
Carece de antecedentespatológicos familiares en el ámbito ginecológico y reproductivo, a excepción de su tía materna,
intervenida de quistes ováricos en 2006.

R ECOGIDA DE DATOS POR DOMINIOS
1. PROMOCIÓN DE SALUD
Respecto a su tratamiento farmacológico, a Marta sólo se le prescribió ácido fólico, el cual ha tomado durante el embarazo. No
requiere tomar ningún otro fármaco; en ocasiones le dolía mucho la espalda y tomabaparacetamol 1 gramo vía oral. En cuanto
al ejercicio, refiere ir caminando siempre que puede. Su alimentación es equilibrada y variada, rica en vegetales. Ha acudido a
todas las citas ginecológicas previstas durante la gestación. Conoce perfectamente su situación, así como los riesgos del
postparto.
Tras el parto constantes vitales adecuadas, TA: 123/67; FC: 89 latidos/minuto; FR: 24respiraciones/minuto; y temperatura algo
elevada (37’4 ºC) que pasada una hora desciende a 36’6 ºC, indicando que está hidratada y que inicialmente no existe ningún
problema de infección.
2. NUTRICIÓN
Su alimentación es equilibrada y variada, dice llevar una dieta de unas 1800 calorías (aumentada unos 700 gramos/día durante
la gestación). No refiere intolerancias alimentarias. Peso adecuado para...