plan de visita domiciliaria























PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA






DANA MAESTRE
ESTUDIANTE




MARCELA ARZUAGA
DOCENTE




UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
MEDICINA INTERNA Y CUIDADO CRÍTICO
VALLEDUPAR 2014 -1.


ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de valoración: 28 de mayo del 2014.
Nombre:soraida Rangel rincón.
Edad: 29 años
Sexo: femenino.
Fecha de nacimiento: 1984\09\19
Lugar de nacimiento: la victoria de san Isidro, la jagua de Ibirico.
Residencia actual: la jagua de Ibirico.
Dirección: barrio el centro.
Escolaridad: técnico en educación preescolar.
Estado civil: casada.
Nº Historia clínica: 26946284.
Ocupación: administradora de un comedor de ancianos.
Institución:Clinica Valledupar.
Servicio: unidad materna.
Unidad: 102.
Fecha de ingreso: 28 de mayo del 2014.
Fuente de información: primaria y secundaria.
Confiabilidad: 85%.
Motivo de consulta:
“llevo dos semanas con contracciones.”
Enfermedad actual:
Cuadro clínico aproximadamente 10 horas de evolución, caracterizado por cefalea leve, contracciones esporádicas, Polaquiuria, disnea leve, ansiedad.ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológico: HTA.
Inmunológico: no refiere.
Quirúrgico: colgajo en antebrazo derecho.
Psiquiátrico: declara no presentar.
Toxico: refiere no presentar.
Alérgicos: ninguno.
Traumático: declara no presentar.
FUM: refiere no recordarla.
IVS: 14 años.
G: 3 P: 2 V: 2 A: 0.
Antecedentes familiares:
Abuelos paternos (hipertensión)
REVISIÓN POR SISTEMAS
Estadogeneral: declara sentir cefalea leve en zona frontal, Polaquiuria, disnea leve, modificaciones en el peso, piel, apetito debido al embarazo (8 kilos más).
Piel y anexos: relata presentar cambios en la coloración de la piel (manchas hipercromícas en frente y mejillas), hiperhidrosis, piel hidratada, no manifiesta tener estrías.
Cabeza: manifiesta cefalea, sin caída del cabello. Declara no tenerpediculosis ni enfermedades del cuero cabelludo no refiere tener seborrea.
Oído: relata no sufrir de trastornos auditivos. Expresa no presentar secreciones, manifestando no estar expuesta a ambientes ruidosos.
Ojos: declara no presentar disminución de la agudeza visual sin cataratas, secreciones, ni visión borrosa.
Nariz: refiere no presentar epistaxis, rinorrea, dolor en los senos para nasales,pero si modificaciones en el olfato.
Orofaringe: expresa no tener dificultad para masticar ni deglutir, declarando no usar prótesis, ni tener ulceraciones y lesiones en los labios, aunque refiere modificaciones en el gusto, y manifiesta haber ido al odontólogo hace un mes.
Cuello: declara no tener inflamación, edemas, masas y adenopatías, aunque declara palpitaciones.
Respiratorio: relatano presentar dolor en el pecho, pero si disnea leve.
Cardiovascular: manifiesta no presentar dolor precordial, cansancio, calambres, aunque si refiere venas varicosas en miembro inferior derecho.
Abdomen: refiere contracciones esporádicas, movimientos vigorosos fetales.
Gastrointestinal: expresa tener buenos hábitos alimenticios, deposición dura, no presenta eructos, ni hematemesis.Genitourinario: refiere orinar con frecuencia de color amarillo oscuro, refiriendo disuria, más no piuria ni hematuria.
Endocrino: declara presentar modificación en cuanto al peso, poliuria y polidipsia.
Musculo esquelético: manifiesta no presentar dolor, ni edemas, no refiere limitación en el movimiento o en la marcha.
Neurológico: refiere no presentar perdida del conocimiento o alteraciones en ellenguaje, ni sincope, ni vomito en proyectil.
Hematopoyético y linfático: relata no haber recibido transfusiones, no haber tenido sangrados profusos en los partos anteriores. Aclarando que su grupo sanguíneo es; RH: A positivo.
EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL: Constitución delgada, normolinea, edad aparente a la edad biológica, adecuado estado nutricional, consiente, orientada en sus tres...