PLAN FUNCIONAL 1

PLAN FUNCIONAL
DATOS DE AFILIACIÓN :

Nombre: J.R.S
Sexo: Masculino
Etapa de Vida: Adulto mayor
Edad Cronológica: 86 años
Lugar de Nacimientos: Huancayo
Fecha de Nacimiento: 06/07/1928
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Jubilado
Estado Civil: Casado
Religión: Católico
Domicilio: Prolongacion. Victor A.Belaunde Mz B Lt 27
Fecha de ingreso al servicio: 26/07/14

MOTIVO DEINGRESO:

Ingresó al servicio de Medicina 2B del hospital G.A.I , presentando collarin por caída en su casa , con nauseas, vómitos ,y con dificultad para trasladarse por el dolor.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA :

Paciente J.R.S ,adulto mayor , de 86 años, sexo masculino ,se encuentra despierto ,activo , orientado en espacio ,tiempo y persona, con una posición semifowler ,con Glasgow 13, RO: 4, RV: 5, RM:4,respirando espontáneamente un FiO2 al 21 % con presencia de una sonda naso gástrica ; mediante la cual recibe alimentación .Se le observa dificultad para flexionar el cuello , a la auscultación se encuentra sin presencia de ruidos roncantes , con presencia de una via periférica salinizada en el dorso de la mano derecha .Se le observa con fascies de dolor, palidez marcada en el rostro , a lapalpación se encuentra con abdomen distendido ,con fuerza muscular disminuida en ambos miembros superiores, fatiga ,nauseas y dolor de cabeza .Paciente refiere dolor en escala ( 7 ) a nivel de la espalda, con piel seca. Paciente refiere: “Estaba tratando de ir al baño y en eso me resbalé y me caí ” “Me siento débil y cansado” ”Hay veces pienso que estoy en las ultimas porque me siento tan cansado yparo durmiendo casi todo el día ,hay veces que siento que soy una carga para mi familia”
Al control de las funciones vitales: F.C = 90x ,F.R= 20x,T=36.5,So2= 93%,P.A= 150/90 mmHg


ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hipertension Arterial
DIAGNOSTICO MEDICO:
Mielopatía
TRATAMIENTO MEDICO:

Captopril 1 tb PRN P/A: 160/100
Bisoprolol ½ tb c/24h
Lactulosa 30 cc c/8h V.O
Omeprazol 20 mg c/24h V.O
Tramadol 50 mgS.C PRN al dolor
Cefriaxona 2gr E.V C/24 h
Enoxoparina 40 mg S.C C/24H
















DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Dolor Agudo
R/C
Daño del tejido pancreático por activación de sus propias enzimas evidenciado por
fascies de dolor ,”Paciente refiere:dolor abdominal en escala (8) a nivel del epigastrio y mesogastrio”Dominio 12: Confort
Clase 1:
Confort físico
Código: 00132



Disminuir el grado de dolor del paciente durante el turno

1. Administrar medicamentos según prescripción médica (Tramadol 50 mg C/4h)





2. Control de funciones vitales antes y después de la administración de medicamento.

3. Valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor





4. Colocar al paciente en una posiciónantálgica.



5. Enseñar al paciente métodos no farmacológicos que proporcionen un alivio del dolor. Usar la reflexoterapia manual




6. Brindar comodidad y confort al paciente



7. Reevaluar la intensidad del dolor






1. El tramadol es un medicamento que calma el dolor (produce analgesia). Actúa reduciendo los efectos de las endorfinas (moléculas que intervienen en la transmisión del dolor) que seencuentran en el cerebro y en la columna vertebral. El tramadol se combina con los receptores opiáceos del cerebro y bloquea la transmisión de estímulos de dolor.

2. Indican el funcionamiento fisiológico básico e identificación de problemas básales, para identificar ciertos desequilibrio que pueda existir en el organismo.

3. El paciente puede no verbalizar el dolor ,pero se ve reflejado en lasrespuestas no verbales; como expresiones faciales , postura , tensión corporal y otros signos físicos que pueden ayudar a valorar la gravedad del dolor .

4. Esta posición ayuda a aliviar el malestar y el dolor reduciendo la tensión sobre la zona de presión.


5. Estimular el uso de métodos conocidos y aceptados por la persona para el alivio del dolor. La reflexoterapia ..manual constituye una...