Plan funcional enfermeria

“Año de la Consolidación Económica y Social del Perú”

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CURSO : Internado I

ALUMNAS : - Temoche Lenci, Evelyn
- Quispe Sánchez, Claudia


CICLO : IX CICLO

DOCENTE : Lic. María Teresa Ruíz Ruíz

SEMESTRE 2011 - II

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍAI. FASE DE VALORACIÓN.

1. Elección del Caso.

1.1. Datos de Filiación.

Nombre : Luis Marino
Edad : 55 años
Sexo : Masculino
Etapa de Vida : Adulto
Fecha de ingreso : 10/10/2011
Motivo de Ingreso : Fractura de cadera

1.2. Relato de la EnfermedadEl Sr. Luis paciente adulto maduro de 44 años, ingresa al servicio de traumatología el día 10/10/1011, por una fractura de cadera, recuperándose con buena evolución hasta hace una semana que presenta dificultad respiratoria. Paciente refiere sensación de alza térmica, escalofríos, somnolencia y sed aumentada, se observa tos productiva con expectoración amarillenta, dolor en el pecho queempeora al toser o al respirar profundamente, al control de las funciones vitales P.A: 120/70mmHg, T°: 38.C°, FC: 120x’, FR: 30x’, SatO2: 93% , además refiere: “Me falta el aire constantemente”, “Siento temor de mi estado de salud”, “No me dan ganas de comer”, con apariencia adelgazada, con 2 kilos menos del peso al ingreso. El médico indica una radiografía de Tórax, hemocultivo, cultivo deesputo, y gasometría arterial en los cuales dan como Diagnostico médico: Neumonía IIH, motivo por el cual se le transfiere al servicio de medicina.

1.3. Diagnóstico Médico.

* Neumonía Intrahospitalaria
* Fractura de cadera

1.4. Tratamiento Médico.

* Dieta completa
* ClNa 9/1000 15 gts x´
* Ceftazidina 2gr. EV c/8Hrs.
* Ampicilina 1 gr. EV c/12Hrs.
* Nebulización SF 5cc
* N-Acetilcisteína 600mg. PRN a T° 38°
* 02 condicional SO2 <93%
* Tramal PRN a dolor
* BHE
* CFV

1.5. Examen Físico Céfalo Caudal.

Piel: Tibia, poca hidratada, ligeramente pálida
Cabeza: Normocefálico, con cuero cabelludo con cabellos blancos en buen estado de higiene, con implante de cabello regular.
Ojos:Simétricos
Nariz: Situada en la línea media de la cara
Cavidad bucal: Dentadura completa
Cuello: Cilíndrico sin alteraciones
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos presentes y rítmicos.
Aparato Respiratorio: Movimiento vesicular, crépitos bilaterales y sibilantes
Abdomen: Bando/depresible.
Cadera: Dificultad para movilizar
Extremidades: movilizaciónlimitada de extremidades inferiores.


II. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOS RELEVANTES | PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO |
| ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS | DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO |
| SEÑALES(DOMINIO-CLASES) | DEDUCCIÓN/ BASE TEORICA | ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN | PROBLEMA | FACTOR RELACIONADO | EVIDENCIADO POR |
. Paciente refiere “Me falta el aireconstantemente”, “Siento temor de mi estado de salud”, “No me dan ganas de comer”, - sed aumentada -tos productiva con expectoración amarillento- Dificultad para movilización -Taquipneico-Taquicardico-Febril- SatO2: 93% - con apariencia adelgazada-Peso:2 kilos menos del peso al ingreso.Dx médico:Neumonia IIHFractura de cadera | -Paciente refiere “Me falta el aire constantemente”-Tos productiva conexpectoración amarillento- Dolor en el pecho que empeora al toser o al respirar -Taquipneico- SatO2: 93% Dx médico:Neumonía IIHDOMINIO 4:ACTIVIDAD/ REPOSOCLASE 2:RESPUESTA CARDIOVASCULARES/PULMONARES-Somnoliento-Dificultad respiratoria (Disnea)-Taquipneico- dolor en el pecho que empeora al toser o al respirar -TaquicardicoDOMINIO 3:ELIMINACIÓN E INTERCAMBIOCLASE 4:RESPUESTA FUNCIÓN RESPIRATORIA-Sensación...