plan nacer
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Formulario Libreta
Form.
PS.1.47
Asignación Universal - Salud, Educación
y Declaración Jurada
Responsable:
Declaracion Jurada del Adulto Responsable
CUILCUIL del Menor
Apellido y Nombre
Condicion Laboral:
Menor:
CUIL
Formal
Apellido y Nombre
Cuenta Propia
Relacion de Dependencia
Desempleado
Servicio Domestico
Si Trabaja enel mercado Informal, o en el servicio Domestico,
Indicar si el sueldo es menor que el salario
Mínimo,Vital y Movil:
Complete Edad Menor: ___________
Domicilio del Titular:
Calle:
Número:Piso:
Depto:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
Es Celular?
Teléfono:
Email:
Vacunas y Controles de Salud
CUIL del Menor
Informal
SI
NO
Fecha
Firma y Aclaración del
AdultoResponsable
Intervencion ANSES
NO RECORTAR
Educación
CUIL del Menor
Cumple con el/los Controles de Salud para su Edad
Nº de Código Único del Establecimiento (CUE)
Nombre delEstablecimiento de Salud
Nombre del Establecimiento de Educación
Código Establecimiento
Fecha
Gestión:
Nivel Inicial
Estatal
Primario
Privada
Firma y Sello del Profesional
Esquema de Vacunaciónpara la Edad
Completo
En Curso
Nombre del Establecimiento de Salud
Otro
¿Es alumno Regular en el presente Ciclo 20
Grado/Año
SI
NO
¿Fue Alumno Regular en el ciclo Anterior 20
SICódigo Establecimiento
Secundario
Otra
NO
?
?
Fecha
Fecha
Firma y Sello del Profesional
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Intervencion ANSES
Firma y Sello de laAutoridad
del Establecimiento
Intervencion ANSES
¿Cómo completar la libreta? http://www.anses.gov.ar/LIBRETA/
Formulario PS.1.47 Dorso
ACTUALIZACIÓN DE DATOS PERSONALES Y DE RELACIONESPERSONA
Argentinos o Extranjeros con Residencia Permanente en el País
DNI, LC o LE (original y copia) - como excepción, y en caso de pérdida del Documento mencionado, la constancia de
documento en...
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