Plan Nacional De Salud Publica

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

El propósito de esta sección es presentar el marco institucional y financiero actual del SGSSS, a partir del cual se deberán realizar las reformas que se requieren para responder a los retos ya mencionados. Para esto describe la organización del
SGSSS; los planes de beneficios de salud existentes en el marco del Sistema; lafinanciación, las fuentes y analiza la sostenibilidad financiera; por último, describe el marco institucional del Sistema; esto es, administración, regulación, vigilancia y control.
La Ley 100 creó el SGSSS, que consiste en un seguro de salud universal, con cubrimiento familiar, administrado por compañías denominadas Empresas Promotoras de Salud (EPS), las cuales cumplen con la función deaseguradoras y se encargan de contratar los servicios a los que tiene derecho los afiliados con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Los servicios, intervenciones y medicamentos cubiertos bajo el esquema de seguros están delimitados por un paquete de beneficios denominado el Plan Obligatorio de Salud (POS). La prima o valor monetario reconocido a las EPS por el POS se conoce como la Unidadde Pago por Capitación (UPC).

El SGSS está organizado como un modelo de competencia regulada en dos niveles. En el primer nivel los beneficiarios seleccionan una EPS dentro de un conjunto disponible. Dado que tanto el POS como la UPC están predeterminados, las EPS, en teoría, deben competir atrayendo a sus afiliados por diferencias en la amplitud y calidad de la red de prestación de servicios.En el segundo nivel la competencia se da entre IPS, quienes buscan obtener contratos con las EPS según el precio y calidad de los servicios ofertados.
El SGSSS se separó en dos regímenes, el Régimen Contributivo (RC) y el Régimen Solidario (RS), con poblaciones, objeto y fuentes de financiación diferentes. Además, dada la existencia de restricciones presupuestales al inicio de la reforma, lalegislación estableció diferencias iniciales en el alcance de la cobertura POS-C y el POS-S3, pero se planteó la convergencia entre los dos planes a través de un programa para la incorporación progresiva de servicios al
POS-S4. Sin embargo, y como se verá más adelante, en el transcurso de los últimos 16 años fueron muy pocas las inclusiones en el POS-S y nunca se estableció una estrategia dirigidaa igualar los contenidos de los dos planes.

La Ley 100 de 1993 define dos tipos de beneficios a los cuales tienen derecho los
ciudadanos8, siendo los primeros intervenciones en salud dirigida a los individuos y cuyo consumo es de carácter privado, y los segundos constan de intervenciones de salud pública, que incluyen prestaciones individuales que tienen externalidades, o intervencionesdirigidas a las colectividades. El conjunto de intervenciones individuales para las cuales se garantiza el acceso de los afiliados al SGSSS se delimitan en los respectivos POS de cada régimen. El conjunto de acciones que tienen implicaciones colectivas se define en el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PSIC) y éste se brinda a toda la población. En principio, debe existircomplementariedad y sinergias entre las intervenciones individuales contenidas en los planes obligatorios de salud y las intervenciones colectivas.
El POS-C es un paquete bastante comprehensivo, e incluye prestaciones en todos los niveles de atención13. Las exclusiones explícitas constan principalmente de cirugías estéticas, aparatos prostéticos, psicoterapia de largo plazo y tratamientos experimentales.Exceptuando los menores de 18 años, quienes desde el año 2009 tienen derecho al POS-C, el POS-S se conforma como un paquete que incluye principalmente prestaciones de primer nivel de atención, dentro de ellas actividades específicos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, atenciones hospitalarias no complejas y cobertura para enfermedades de alto costo. También se ofrece un rango de...