plan1

No. DE CUESTIONARIO:_____________________
No. SEGMENTO CORRELATIVO:____________

CUESTIONARIO
DE VIVIENDA

NOMBRE DEL ENCUESTADOR
________________________________________

ASOCIACIÓNHONDUREÑA DE
PLANIFICACIÓN DE
FAMILIA
(ASHONPLAFA)

ENCUESTA
NACIONAL DE
SALUD
MASCULINA

ENESM-2001

SECRETARÍA DE
SALUD PÚBLICA

TEGUCIGALPA, F.M
HONDURAS, C.A.

ENCUESTA NACIONAL DESALUD MASCULINA DE HONDURAS
(ENSM/2001)
SECRETARÍA DE SALUD (SS)
ASOCIACIÓN HONDUREÑA DE PLANIFICACIÓN DE FAMILIA (ASHONPLAFA)

CUESTIONARIO DE LA VIVIENDA
I. IDENTIFICACIÓN
A. IDENTIFICACIÓNGEOGRÁFICA

B. IDENTIFICACIÓN MUESTRAL

DEPARTAMENTO------------------------ └──┘└──┘

CUESTIONARIO No.

MUNICIPIO-------- └──┘ └──┘ └──┘└──┘

SEGMENTO No.------------------------- └─┴─┴─┘SEGMENTO CORRELATIVO---------- └─┴─┴─┘
VIVIENDA No. ---------------------- └──┘└──┘

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA SELECCIONADACiudad/Pueblo:______________________________________________________________
Calle/Camino/Carretera:_______________________________________________________
Aldea/Caserío/Barrio:_____________________________Casa/Lote No._________________
Nombre del Jefedel Hogar:__________________________________________________________________
C. RESULTADO DE LA VISITA Y DE LA ENTREVISTA
Número de la visita

1

2

3

4

└──┘└──┘

└──┘└──┘

└──┘└──┘Día └──┘└──┘
Mes └──┘└──┘

Día └──┘└──┘
Mes └──┘└──┘

Día └──┘└──┘
Mes └──┘└──┘

Código del encuestador

└──┘└──┘

Fecha de visita

Día └──┘└──┘
Mes └──┘└──┘

Hora inicial de laentrevista

Hora
Minutos

└─┘ └─┘
└─┘ └─┘

Hora
Minutos

└─┘ └─┘
└─┘ └─┘

Hora
Minutos

└─┘ └─┘
└─┘ └─┘

Hora
Minutos

└─┘ └─┘
└─┘ └─┘

Hora final de la
entrevista

HoraMinutos

└─┘ └─┘
└─┘ └─┘

Hora
Minutos

└─┘ └─┘
└─┘ └─┘

Hora
Minutos

└─┘ └─┘
└─┘ └─┘

Hora
Minutos

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└─┘ └─┘

Resultado (*)
(*) Código de Resultado

└──┘

└──┘...