Planeacion

FORMATO ÚNICO CSST
VERSIÓN 2009

REGISTRO Y FUNCIONAMIENTO DE COMISIONES DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
COMISIÓN:

CENTRAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N):

AUXILIAR

ACTUALIZACIÓN

REGISTRO

ESTATAL
CALENDARIO

VERIFICACIÓN

CLAVE DE LA COMISIÓN
(EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISIÓN, LA CLAVE SERÁ PROPORCIONADA POR EL ISSSTE)

(1)

(3)

(4)

(5)

DEPENDENCIA OENTIDAD:

(2)

CENTRO DE TRABAJO:

NAYARIT

RAMO ADMINISTRATIVO:
(SÓLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
(6)

1.2. UBICACIÓN: CALLE Y
No. EXT. E INT.

(7)

1.3. CD. Y ENT. FED.

LA JARRETADERA, NAYARIT

(8)

1.4. COLONIA

CENTRO

(9)

1.5. CÓDIGO POSTAL

(10)

350

EMILIANO ZAPATA

6

No. TELEFÓNICO

37

2 97 5 1 8 7

1.6.No. DE TRABAJADORES
(SÓLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES)

(11)

1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO

X

NOCTURNO

MIXTO

2. ORGANIZACIÓN SINDICAL
(12)

2.1.
NOMBRE
DEL
SINDICATO O SECCIÓN
SINDICAL
QUE
CORRESPONDE
AL
CENTRO DE TRABAJO.

(13)

2.2. UBICACIÓN: CALLE Y
No. EXT. E INT.

(14)

2.3. CD. Y ENT. FED.

(15)

2.4. COLONIA

(16)

2.5.CÓDIGO POSTAL

No. TELEFÓNICO

3. PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APELLIDO
(17)

3.1. NOMBRE

(18)

3.2. CARGO

PATERNO

FERNANDO HERNÁNDEZ CO

MATERNO

NOMBRE

4. SECRETARIO TÉCNICO DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APELLIDO

PATERNO

MATERNO

NOMBRE

4.1. NOMBRE: (19)

4.2. SECTOR:

OFICIAL

(20)

SINDICAL4.3. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC)

(21)

4.4. ACEPTACION DEL CARGO:
(FIRMA)

5. INTEGRACIÓN DE LAS REPRESENTACIONES (VOCALES)
5.1. REPRESENTACIÓN OFICIAL:
APELLIDO

(22)

MATERNO

PATERNO

NOMBRE

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEÑA EN
LA DEPENDENCIA O ENTIDAD

FIRMA

MATERNO

NOMBRE

CARGO O REPRESENTACIÓN QUE CUBRE
DENTRO DEL SINDICATO

FIRMA

P
R
O
P
I
ET
A
R
I
O
S
S
U
P
L
E
N
T
E
S

5.2. REPRESENTACIÓN SINDICAL:
APELLIDO

PATERNO

(23)

P
R
O
P
I
E
T
A
R
I
O
S
S
U
P
L
E
N
T
E
S

6. DOCUMENTACIÓN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERÁN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMATO)
6.1. OFICIO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTACIÓN OFICIAL

NÚMERO DE OFICIO:

6.2. OFICIO DE DESIGNACIÓN DEREPRESENTACIÓN SINDICAL

NÚMERO DE OFICIO:

(24)

FECHA:

A

A

A

A

M

M

D

D

A

A

A

A

M

M

D

D

(25)

FECHA:

7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES
PERIODO:

A

(26)
A

No.

A

A

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

(27)

A

M

M

D

D

A

UNIDAD
DE
MEDIDA (29)

(28)

1

LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIÓN AL
CENTRO DETRABAJO (SOLO COMISIONES AUXILIARES)

2

CAPACITACIÓN EN MATERIA DE SEGURIDAD,
HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE EN EL TRABAJO

3

DIFUSIÓN DE MATERIAL

4

PROMOCIÓN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD

5

A

A

M

A

D

M

D

ENE-MAR

ABR-JUN

JUL-SEP

OCT-DIC

(30)

(30)

(30)

(30)

OTRAS (ESPECIFICAR)

VERIFICACIÓN
CURSOS
CARTELES,
TRÍPTICOS O
FOLLETOSCAMPAÑAS

8. ACTA DE VERIFICACIÓN
ORDINARIA

(31)
A

A

A

No. INCIDENCIA
CLAVE

A

M

M

D

D

EXTRAORDINARIA

(32)

DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ)
TRIMESTRE
(1,2,3,4)

TRIMESTRE QUE SE REPORTA

TIPO DE VERIFICACIÓN

FECHA DE LA VERIFICACIÓN

No. INCIDENCIA
CLAVE

AÑO
(ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS)

1

4

3

OBSERVACIONES (SÓLO INCIDENCIA 99)
AÑO
(ÚLTIMOSDOS
DÍGITOS)

7

4

(35)
TRIMESTRE
(1,2,3,4)

2

6

3

1

(33)

5

2

(34)

8

PROPUESTAS REALIZADAS POR LA
C.S.S.T., PARA LA CORRECCIÓN DE LOS
FACTORES DE RIESGO, EN EL CENTRO DE
TRABAJO:

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES)
No. INCIDENCIA
CLAVE

TRIMESTRE
(1,2,3,4)

No. INCIDENCIA
CLAVE

AÑO
(ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS)

1

7

4...