Planilla 2
Páginas: 4 (902 palabras)
Publicado: 26 de marzo de 2015
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30357601
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 01/03/2015
Fecha de Impresión: 08/03/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 93b48ed1b90255452172b531e1469aff
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
ALVAREZ
GOMEZ
ZENAIDA
ZULAY
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-5834202
SOLTERO(A)
017399201
MARACAIBO
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
ZULIA
0261-7895623 /058
zzag_58@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
PROVINCIAL
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
230564556955004/02/2015
COPA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
2305645569550
20/02/2015
COPA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHAVUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
17/03/2015
17/04/2015
01/06/2015
ESTADOS
UNIDOS:EXCEPTO
FLORIDA
52674898
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara quela información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobacionesque considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condicionesprevistos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO...
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30357601
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 01/03/2015
Fecha de Impresión: 08/03/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 93b48ed1b90255452172b531e1469aff
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
ALVAREZ
GOMEZ
ZENAIDA
ZULAY
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-5834202
SOLTERO(A)
017399201
MARACAIBO
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
ZULIA
0261-7895623 /058
zzag_58@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
PROVINCIAL
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
230564556955004/02/2015
COPA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
2305645569550
20/02/2015
COPA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHAVUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
17/03/2015
17/04/2015
01/06/2015
ESTADOS
UNIDOS:EXCEPTO
FLORIDA
52674898
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara quela información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobacionesque considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condicionesprevistos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO...
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