Planilla Cadivi
Páginas: 4 (909 palabras)
Publicado: 25 de mayo de 2015
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30894050
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 06/05/2015
Fecha de Impresión: 14/05/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: bab433c23608292b68b3dae04bfc9cb9
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
GARCIA
BRITO
MAREANYELIS
DEL VALLE
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-18080948
SOLTERO(A)
N0-D
MATURIN
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
MONAGAS
0291-3163249/ 0414-8910776
anyelisg@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO1362301567025
16/03/2015
CUBANA DE AVIACIÓN
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
1362301567025
16/03/2015
CUBANA DE AVIACIÓN
AÉREO
MONTOAUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
1063
16/06/2015
23/06/2015
07/08/2015
CUBA
098334384
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
Elusuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar lascomprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos queemita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR...
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30894050
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 06/05/2015
Fecha de Impresión: 14/05/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: bab433c23608292b68b3dae04bfc9cb9
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
GARCIA
BRITO
MAREANYELIS
DEL VALLE
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-18080948
SOLTERO(A)
N0-D
MATURIN
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
MONAGAS
0291-3163249/ 0414-8910776
anyelisg@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO1362301567025
16/03/2015
CUBANA DE AVIACIÓN
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
1362301567025
16/03/2015
CUBANA DE AVIACIÓN
AÉREO
MONTOAUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
1063
16/06/2015
23/06/2015
07/08/2015
CUBA
098334384
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
Elusuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar lascomprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos queemita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR...
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