Planilla de accidente laboral

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO
OFICINA DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

FICHA PARA LA DECLARACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

I.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO
1.NOMBRES Y APELLIDOS: JONATHAN RAMON MORENO GONZALEZ
2. CÉDULA DE IDENTIDAD: 14.153.393 3. SEXO:
a) MASCULINO X b) FEMENINO
4. FECHA DE NACIMIENTO :
14-04-1980
5. EDAD:
28 años 6.NACIONALIDAD:
a) VENEZOLANO X b) EXTRANJERO 0
7. ZURDO 0 DERECHO X

8. ESTADO CIVIL:
a) CASADO b) SOLTERO X
c) VIUDO 0 d) DIVORCIADO 0 e) OTRO 09. CATEGORÍA DE OCUPACIÓN:

a) EMPLEADO 0 b) OBRERO X c) OTRO 0

10. SUELDO O SALARIO: 186,48 11. OFICIO U OCUPACIÓN: OBRERO
12. NIVEL EDUCATIVO: RAMA
a) ANALFABETA 0b) PRIMARIA 0 c) SECUNDARIA X
d) TECNICA 0 e) SUPERIOR 0
12.1. GRADO O AÑO APROBADO:
5 to. 13. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA:
5 AÑOS, 02 MESES14. HORARIO DE TRABAJO: 7:00am-12:00m / 1:00pm-5:00pm Viernes Salalida 4:00pm 15. NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS EL DÍA QUE OCURRIO EL ACCIDENTE: 1 hora y 50 minutos Aprox.
16. DIRECCIÓN DEHABITACIÓN: Nueva Cúa, Vinosa, Sector 2, Vereda 13, Casa 20, Cúa.
a) ESTADO: Miranda b) MUNICIPIO: Urdaneta
c) PARROQUIA: d)LOCALIDAD: Cúa e) TELÉFONO:

II.- DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA
1.NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Corporación Keydex, S.A.
2. NÚMERO DE LA EMPRESA: 133961 3. NÚMERO DEL R.I.F: J-305436754
4. NÚMERO DEL N.I.T: 0217293707 5. NÚMERO DEL I.V.S.S.: D22424523
6.NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: José La Cruz
7. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: Carretera principal Cúa San Casimiro, Kilómetro 2, Sector Recta de Marín, Cúa
a) ESTADO: Miranda b) MUNICIPIO:Urdaneta c) PARROQUIA:
d) LOCALIDAD: Cúa e) TELÉFONO: 0239-2125110 f) FAX: 0239- 2125110

III.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO
1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Corporación Keydex, S.A.
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