Planilla De Apertura BFC

Solicitud de Apertura de Cuenta Moneda Nacional
Persona Natural
Fecha:
Agencia: Seleccione
1. Información del Cliente
Nombres y Apellidos:

N°. de Documento de Identidad:

Número de cuenta asignado:

Tipo de producto:

Tipo de movilización:
Única

Seleccione Tipo de Producto
Motivo por el cual solicita los servicios de la
Institución:

Seleccione un elemento

Nacionalidad:

Uso que le dará a lacuenta:

Seleccione un elemento

Conjunta

Indistinta

Monto estimado promedio mensual en los cuales
movilizará la Cuenta:

2. Dirección del Cliente
Dirección:
País:
Teléfono de Habitación:

Estado:
Teléfono Celular:

Municipio:

Ciudad:

Correo Electrónico:

3. Determinación de la Condición de “Us Person” del Cliente *
Preguntas

Afirmativo

Negativo

¿Es Usted ciudadano norteamericano?
¿Poseeusted residencia permanente en los Estados Unidos de América?
¿Cuenta Usted con una dirección en los Estados Unidos de América a la cual podamos enviarle
correspondencia?
¿Posee usted un Número de Identificación Personal del Contribuyente (I-TIN) en Estados Unidos?
¿Cuenta con apoderados en los Estados Unidos de América que puedan obligarlo o contratar por Usted?
*De acuerdo con lo previsto en la“Ley de Cumplimiento Fiscal para Cuentas Extranjeras” (Foreign Account Tax Compliance Act FATCA por su nombre en inglés), aprobada el 18 de marzo de 2010, legislación de los EEUU que genera obligaciones a Bancos
Extranjeros, para identificar personas sujetos a cumplir con esta Ley.
4. Declaración Jurada del Cliente
Quien suscribe, debidamente identificado en la casilla No. 1 de este documento, declaróbajo fe de juramento, lo siguiente:
Primero: Que autorizo amplia y suficientemente al Banco, para verificar y suministrar información contenida en este formulario, a las personas o
autoridades, nacionales e internacionales, a las cuales deba legalmente proporcionársela, con el objeto de cumplir con los deberes impositivos o de
cualquier otra naturaleza, derivados de la normativa, nacional ointernacional, que se ocupa de prevenir y combatir la legitimación de capitales, del
financiamiento al terrorismo, la evasión fiscal y demás delitos previstos en la normativa aplicable.
Segundo: Que me comprometo a informar al Banco de forma inmediata y a mantenerlo informado de cualquier cambio en los datos o informaciones: (i)
suministrados a través de éste documento; o que (ii) hubiesen sidoproporcionados al Banco al momento de la apertura de la cuenta a que se refiere este
formulario o cualquier otra cuenta mantenida con el Banco. Asimismo, declaro y acepto que, si durante la vigencia de la relación que mantengo con el
Banco se llegare a configurar supuesto alguno que me hiciere susceptible de la aplicación de normas fiscales internacionales, estoy obligado a notificarlo al
Banco deinmediato, a los fines de ejecutar los procesos a que hubiere lugar realizar para garantizar el cumplimiento de tales normas fiscales, obligándome
a mantener indemne a EL BANCO por cualquier circunstancia derivada de mi omisión.
Tercero: Que me comprometo a suministrar al Banco de forma inmediata cualquier información adicional que éste pudiera requerirle para cumplir la “Ley
de Cumplimiento Fiscal paracuentas Extranjeras” (Foreing Account Tax Compliance Act, FACTA, en inglés).
Cuarto: Que autorizo amplia y suficientemente al Banco para que proceda a (i) practicar o efectuar cualquier retención fiscal derivada de la aplicación de la
“Ley de Cumplimiento Fiscal para cuentas Extranjeras” (Foreing Account Tax Compliance Act, FACTA, en inglés) y; (ii) a cerrar mi(s) cuenta(s) si
no le suministrareoportunamente y de forma suficiente la información que el Banco me solicite para dar cabal cumplimiento a dicha Ley.
Quinto: Que autorizo al BANCO para verificar toda la información que he suministrado, y acepto que si con posterioridad a la formalización de la cuenta a
que se contrae este formulario, el Banco considera que la información y documentación es falsa, incorrecta o contradictoria,...