Planilla de control de salud

Instituto Sagrado Corazón de Jesús

Planilla de control de salud

Apellido______________________ Edad________ Fecha de Nac.:___ / ____ / ____Nombres_____________________ Año _______ Sec. _________ Turno __________
Domicilio _____________________ Obra Social ______________________________
Localidad_____________________ Nº de afiliado ____________________________
TE ___________________________ Centro más cercano dónde llevarlo en caso de_____________________________ Urgencia _______________________________



1. Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos agudos ___________

2. Padece alguna delas siguientes enfermedades
Diabetes

Convulsiones

Desmayos reiterados

Cardiopatías congénitas

Hernias

Fiebre reumática


3. Ha padecido en fecha reciente
Hepatitis (60 días)

Parotiditis (30días)

Varicela (30 días)

Sarampión (30 días)

Mononucleosis infecciosa (30 días)

Esguinces o luxaciones

Fracturas óseas (60 días)

Miocarditis (30 días)


4. ¿Padece algún tipo dealergia?_____________ ¿Cuál? ___________________________________________
5. ¿Medicación de uso específico por alguna enfermedad? __________ ¿Cuál? _________________________
6. ¿Usa anteojos recetados? ________
7.¿Recibe tratamiento ortopédico? __________
8. ¿Padece algún problema en la piel? ________
9. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de cirugía? ________





10. En relación con el ejercicio (durante odespués) ha padecido alguna vez
Desmayos

Mareos

Dolor toráxico

Mayor cansancio que sus compañeros

Palpitaciones o extrasístoles




11. ¿Ha padecido alguna vez?
Hipertensión arterial

Colesterolelevado

Soplos cardíacos


¿Ha tenido parientes menores de 50 años fallecidos por cardiopatías o muerte súbita? _____________
¿Fue rechazado alguna vez en el deporte por problemas cardíacos?...