Planilla De Seguros

SOLICITUD DE SEGURO DE
PÓLIZA MERCANTIL DE VIDA
Cotización Nro.:

Fecha:

/

/

Datos del Solicitante / Tomador

Datos de Identificación: Persona Natural
No. CI./ Pasaporte:

Nacionalidad:

1er. Apellido:

2do. Apellido:

Venezolana

1er. Nombre:

Extranjera

No residente

2do. Nombre:

Sexo:

Estado Civil:

F

Pasaporte

Apellido de Casada:

M

Fechade Nacimiento:

Casado(a)

Actividad Económica:

Comercial

Divorciado(a)

Soltero(a)

Otro

Especifique:

Profesional

Profesión:

Ocupación:

Datos de Identificación: Persona Jurídica
Tipo de Persona:

Jurídica

Nro. de RIF:

Nro. de NIT:

Nro. de Registro:

Tomo No.:

Gubernamental

Denominación de la Razón Social:
Siglas / Nombre Comercial:
Fecha deConstitución:
Actividad Económica:

Comercial

Especifique:

Gubernamental

Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurídica
Ingreso Anual (en Bs.)

Menor a 30.000,00

Igual o mayor a

30.000,00

Patrimonio (en Bs.)

Menor a 100.000,00

Igual o mayor a 100.000,00

Dirección de Habitación: Persona Natural / Dirección de Empresa: Persona Jurídica
País:

Estado:Urbanización:

Ciudad:
Av./ Calle /Transv.:

CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local:
Telf. (Cód.) Nro.:

Piso Nro. /Nivel:
Telf. Cel. (Cód.) Nro.:

Otro Telf. (Cód.) Nro.:

Of./Apto.
Fax: (Cód.) Nro.:

E-mail:
Dirección de Cobro (especifique):

Beneficiarios
Aseg.
No.

Apellidos y Nombres

Parentesco

Nro. de CI o
Nro. de Pasaporte

Fecha de
Nacimiento

Sexo

%Participación

1.
2.
3.
4.
5.
Mercantil Seguros, C.A. – Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 – A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N° 74. Miembro dela Cámara de Aseguradores
de Venezuela N° 74. Dirección: Av. Libertador con calle Isaías “Látigo” Chávez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas – Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P.
1060, Dirección Cable "Censeca", Télex 24119. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com
M. 9287 (04-2008)

Plan:

Vida Entera

Temporal

Dotal

CoberturasSolicitadas
Coberturas

Vida Entera-Crecimiento Temporal

Temporal Creciente

Suma Asegurada

Básica (Muerte)

Duración del Seguro ___________ años

Muerte Accidental

Período de Pago de Primas ___________ años
Sólo para planes Vida Entera-Crecimiento Temporal y
Temporal Creciente:
Porcentaje de Incremento Anual de la Suma Asegurada

Incapacidad Total y Permanente
Supervivencia(sólo Plan Dotal)

Igual a la básica

Forma de Pago de Primas:

Temporal

Básica ___________ %

Frecuencia de Pago de Primas:

Vitalicio

Anual

Semestral

Trimestral

Otros Seguros
Póliza Nro.

Compañía

Plan

Antigüedad

Monto

Vigente Anulada

Causa de Anulación

Declaración de Salud
Sí

No

2.- ¿ Tiene planeado tratamiento médico o intervencionesquirúrgicas? Explique:

Sí

No

3.- ¿ Ha presentado un reclamo bajo alguna póliza de hospitalización, cirugía y maternidad?, indique: Fecha, Compañía y Causa:

Sí

No

4.- ¿Consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Heroína, Cocaína, Marihuana)?

Sí

No

5.- ¿Ha tenido algún cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos dos (2) años?Sí

No

6.- ¿Ha sido paciente en algún hospital, clínica o sanatorio?

Sí

No

7.- ¿Se ha practicado algún chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los últimos cinco (5) años? Resultado:

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

varicocele, fimosis, parafimosis, nefritis).

Sí

No

Enfermedades Venéreas, Infecciosas o Parasitarias...