planilla dorada

CORP BANCA, C.A.
BANCO UNIVERSAL
RIF J – 00064359-8
SOLICITUD DE TARJETA AMERICAN
EXPRESS® DE CORP BANCA

Tarjeta Personal

D A T O S
P E R S O N A L E S
Nombres:

Apellidos:
Cargas Familiares:

C.I.: V

Nivel Educativo: Primaria

E

Pasaporte (Residente)

Secundaria

Estado Civil: Solt.
Conc.
Vdo.
Universitario
Otro:

T.S.U.

Ocupación:
C.I.: V

Tarjeta DoradaCas.

Sexo:
Edad:
M
F
Lugar y Fecha de Nacimiento:

Div.

Profesión:

Nombres y Apellidos del Cónyuge:

E

Pasaporte (Residente)

Piso:

Apto. N°:

Urbanización

Años en esta Dirección:
Hipoteca

Dirección de Habitación: Avenida
Barrio

Parroquia

Vivienda actual: De mis padres

Cuota mensual Bs.:

Fecha de Nacimiento:
Calle
Ciudad

De un familiarCarrera
Población

Propia

Zona Postal:

Edificio

Casa

Estado:

Alquilada

Renta mensual Bs.:

Teléfono de Habitación:
(
)

Email:

Nombre y teléfono (no celular) de dos
FAMILIARES que no vivan con Usted:
Nombre y teléfono (no celular) de dos
personas NO FAMILIARES que no
vivan con Usted:

1.-

Telf.: (

)

2.-

Telf.: (

)

1.-

Telf.: (

)

2.-Telf.: (

)

D A T O S
L A B O R A L E S
Ramo del negocio:

Empresa donde trabaja:
Cargo:

Antigüedad:

Quinta

Edificio

Ciudad

Ofic. N°:

Zona Postal:

Casa

Estado:

Email Oficina:
Empleado

Sueldo Bs.:

Independiente

Dirección de Oficina: Avenida

Piso:

Población

Independiente

Quinta

De la empresa

Años en la vivienda anterior:

TeléfonoCelular:
(
)

Vereda

Fecha de Egreso:

Urbanización

Calle
Barrio

Vereda
Parroquia

Teléfono de Oficina:
(
)
Empresa donde trabajaba anteriormente:

Cargo:

Teléfono:
(
)

Antigüedad:

Empleado

Ciudad:

C O R R E S P O N D E N C I A
Enviar correspondencia a: Habitación

Oficina

Estado:

Ciudad

E-mail Personal
Población

E-mail de Oficina

Apdo.postal

Zona Postal:

#

Enviar tarjeta a: Habitación

Oficina

Autorizo a cargar el monto de la Tarjeta American Express a mi Cuenta de Corp Banca, C.A. Banco Universal #
D A T O S
Balance personal al ____/____/____.

F I N A N C I E R O S

Referencias Bancarias:

Indique el número de sus tarjetas

1. Bancos:
_______________________

Bancos:______________________________________

___________________________________________

2. Cuentas por Cobrar: _______________________

Cta. Corriente # ________________________________

___________________________________________

3. Activos Fijos:

_______________________

Cta. de Ahorro # _______________________________

___________________________________________

4. Otros Activos:

_______________________Cta. de F.A,.L. # _______________________________

___________________________________________

5.Total Activos
(1+2+3+4):

_______________________

Pasivos y Patrimonio

Bancos: ______________________________________

Experiencia con la Tarjeta American Express.

6. Créditos a Corto Plazo: _____________________

Cta. Corriente # ________________________________

Tuve Tarjeta #7. Tarjetas de Crédito:

Cta. de Ahorro # ________________________________

Activo

_____________________

8. Créditos a Largo Plazo: _____________________
9. Total Pasivos (6+7+8): _____________________
10. Patrimonio:

___________________________________________
Tengo Tarjeta #
___________________________________________

_____________________

11. Total Pasivos
y Patrimonio(9+10):

Cta. de F.A.L. # ________________________________

_____________________
1 de 2

Relación de Ingresos y Egresos Mensuales
Ingresos
Concepto

Monto

Egresos
Monto

Concepto

Sueldo
Libre Ejercicio

Crédito Hipotecario

Comisiones y Bonificaciones

Pago de Alquiler

Intereses, Dividendos

Línea de Crédito

Alquileres

Crédito Automotriz

Otros Ingresos...