Planilla Solicitud
Páginas: 4 (899 palabras)
Publicado: 27 de abril de 2015
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30539153
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 17/03/2015
Fecha de Impresión: 20/03/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 25b2f143c09b5c82e1b248effea9ed4d
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
FLORES
SOTO
RAUL
ANTONIO
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-17457998
SOLTERO(A)
089544389
GUARENAS
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
MIRANDA
0416-4132893 /058
rafsoto@outlook.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
0452442372142
10/02/2015LACSA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
0452442372142
10/02/2015
LACSA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHAVUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
06/04/2015
29/07/2015
12/09/2015
ECUADOR
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenidaen esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias.El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativacambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa paraefecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL...
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30539153
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 17/03/2015
Fecha de Impresión: 20/03/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 25b2f143c09b5c82e1b248effea9ed4d
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
FLORES
SOTO
RAUL
ANTONIO
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-17457998
SOLTERO(A)
089544389
GUARENAS
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
MIRANDA
0416-4132893 /058
rafsoto@outlook.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
0452442372142
10/02/2015LACSA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
0452442372142
10/02/2015
LACSA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHAVUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
06/04/2015
29/07/2015
12/09/2015
ECUADOR
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenidaen esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias.El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativacambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa paraefecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL...
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