Planilla Solicitud
Páginas: 4 (904 palabras)
Publicado: 25 de mayo de 2015
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30344178
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 27/02/2015
Fecha de Impresión: 27/02/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: eabf557dd4129332b552c70749bc02b2
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
SAAB
GIANNETTI
RICARDO
DAVID
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-21247404
SOLTERO(A)
028292913
CARACAS
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
MIRANDA
0212-2657521 /0414-7621192
ricardosaab@gmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO0012398651906
20/02/2015
AMERICAN AIRLINES
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
0012398651906
20/02/2015
AMERICAN AIRLINES
AÉREO
MONTOAUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
19/03/2015
09/04/2015
24/05/2015
ESTADOS
UNIDOS:EXCEPTO
FLORIDA
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DELOPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éstedesigne a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincidecon los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello...
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 30344178
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 27/02/2015
Fecha de Impresión: 27/02/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: eabf557dd4129332b552c70749bc02b2
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
SAAB
GIANNETTI
RICARDO
DAVID
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-21247404
SOLTERO(A)
028292913
CARACAS
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
MIRANDA
0212-2657521 /0414-7621192
ricardosaab@gmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO0012398651906
20/02/2015
AMERICAN AIRLINES
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
0012398651906
20/02/2015
AMERICAN AIRLINES
AÉREO
MONTOAUTORIZADO
(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
2500
19/03/2015
09/04/2015
24/05/2015
ESTADOS
UNIDOS:EXCEPTO
FLORIDA
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DELOPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éstedesigne a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincidecon los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
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