Planilla Solicitud
Páginas: 4 (905 palabras)
Publicado: 30 de noviembre de 2015
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 31737713
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 26/10/2015
Fecha de Impresión: 28/10/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 939d646c3e22977c627f64dfa732f13c
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
NUÑEZ
DE GOMEZ
NIEVES
ANGELICA
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-5697896
CASADO(A)
091584108
CUMANA
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
SUCRE
0293-4519675 /0416-8932596
nievesn52@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
INDUSTRIAL DE VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO3082400009715
16/10/2015
CONVIASA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
3082400009715
16/10/2015
CONVIASA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
500
20/11/2015
24/11/2015
08/01/2016
COLOMBIA
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuariodeclara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar lascomprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR...
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 31737713
FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 26/10/2015
Fecha de Impresión: 28/10/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 939d646c3e22977c627f64dfa732f13c
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDONOMBRE
NUÑEZ
DE GOMEZ
NIEVES
ANGELICA
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-5697896
CASADO(A)
091584108
CUMANA
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
SUCRE
0293-4519675 /0416-8932596
nievesn52@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
INDUSTRIAL DE VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO3082400009715
16/10/2015
CONVIASA
AÉREO
N° BOLETO DE VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE
MEDIO DE TRANSPORTE VISA
3082400009715
16/10/2015
CONVIASA
AÉREO
MONTO AUTORIZADO(USD)
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA VIAJE
FECHA LIM.DECLAR.JUR
500
20/11/2015
24/11/2015
08/01/2016
COLOMBIA
NO POSEE
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuariodeclara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar lascomprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR...
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