Planilla transporte de productos Qcos objetos y mat peligrosos

Fecha (d/m/a):
__________
Nombre de quien diligencia la planilla: _______________________________
Placa:
Tipo de vehículo:
Camión ___
Camioneta___
Otro, cuál:_________
Tipo de carrocería:
Platón___Furgón___
Estaca ___Planchón___
Carro tanque___ Grúa: ___
Otro, cuál:_________
Última Revisión Técnico Mecánica Fecha:__________ Meses_____
Último Mantenimiento Mecánico y eléctricoFecha:___________
Preventivo____
Correctivo____
Capacidad de carga según la matricula
Kg:________
Peso del vehículo con la carga a despachar Kg:________
(Debe ser menor o igual a la casilla anterior)
Nombre delconductor:
Porta consigo el conductor (señale con X ):
Carné de afiliación a EPS y ARP ____ SOAT ____ Licencia de conducción ____
Certificado de revisión técnico-mecánica y de gases ____
Certificado delcurso para transporte de mercancías peligrosas____
Nombre de ayudante:
Porta consigo (señale con X ):
Carné afiliación a EPS y ARP ____
Certificado del curso para transporte de mercancíaspeligrosas____
Nombre de las mercancías a transportar
Presentación (bolsas, sacos, cajas, barriles, equipos, transformadores, cilindros, otros)
N° unidades
Posee etiqueta
Sí/No
Peso total
kg
Tarjeta deemergencia Sí/No
(Hoja de seguridad)
# Hoja Guía Respuesta Emergencia

















































Total



Municipio de origen: ____________________________ Hora de salida:__________
Municipio de destino: ___________________________ Hora de llegada: __________
Descripción de la ruta seleccionada: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
La mercancía está apilada y amarrada correctamente Sí__ No__
La mercancía peligrosa y no peligrosa se encuentradebidamente separada Sí__ No__
Puntos de control o reporte definidos en caso de requerirse: ________________________________________
Remitente. Nombre:_______________________________________________...