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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA N° SOLICITUD: 5823384

FORMA 014f-02 Fecha solicitud: 22/10/2011 Fecha de Impresión: 22/10/2011

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 4be3be183ea620d2fbaa939431b734b0

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDOARRASCE CÉDULA DE IDENTIDAD V-15316389 N° TELÉFONO 02512527876 / 04168505644 SEGUNDO APELLIDO VALERA ESTADO CIVIL CASADO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 400 PRIMER NOMBRE HECTOR CIUDAD BARQUISIMETO CORREOELECTRÓNICO miguelsanchez_10@hotmail.com ESTADO LARA SEGUNDO NOMBRE

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO VENEZUELA DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en estasolicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuariodeclara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiariavigente.

DEL OPERADOR CAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos enla normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIOAUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO DEL OPERADOR N° DE TELÉFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADORCAMBIARIO ____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y...