planilla

Solicitud
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN
DE DIVISAS DESTINADAS AL PAGO DE ACTIVIDADES
ACADÉMICAS A CURSAR EN EL EXTERIOR

Complementaría

Sucesiva N° correlativo
17782037
4Para uso de CADIVI
N° de Registro
Fecha
15/01/2014
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 8cd0d005f81fb4d87c24aca0b32c9db3

DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
MANRIQUE

SEGUNDO APELLIDO
NAVEIRA

PRIMER NOMBREPAOLA

SEGUNDO NOMBRE
ALEJANDRA

CÉDULA DE IDENTIDAD
V-20882163

N° PASAPORTE
053155461

FECHA DE NACIMIENTO
16/03/1991

ESTADO CIVIL
SOLTERO(A)

PAÍS
ESTADOS UNIDOS

CIUDADMATURIN

N° DE TELÉFONO
0291-6427866 / 058

N° DE FAX
058

CORREO ELECTRÓNICO
paola.manrique4@yahoo.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DE LA ACTIVIDAD ACADÉMICA
MODALIDAD DEACTIVIDAD ACADÉMICA
CONDUCENTE A GRADO ACADÉMICO

TIPO DE ACTIVIDAD ACADÉMICA
PRE-GRADO

RÉGIMEN DE ESTUDIO
CUATRIMESTRAL

CANTIDAD DE PERÍODOS
8

ÁREA DE FORMACIÓN PRIORITARIA
CIENCIASSOCIALES

SUBÁREA DE FORMACIÓN PRIORITARIA
COMERCIO INTERNACIONAL

ESPECIALIDAD
NEGOCIOS INTERNACIONALES

FECHA DE DECLARACIÓN
05/06/2015

PAÍS
ESTADOS UNIDOS

ESTADO
FLORIDAINSTITUCIÓN ACADÉMICA
UNIVERISITY OF TAMPA
CIUDAD
TAMPA

URB/SECTOR
N/A

CALLE/AVENIDA
401W KENNEDY BLVD

EDIFICIO/CASA
PLANT HALL

N° DE TELÉFONO
0018132533333

N° DE FAX
0018132532341CORREO ELECTRÓNICO
shaw@ut.edu

CÓDIGO POSTAL
33606

DATOS DEL VIAJE
TIPO DE TRANSPORTE DE IDA
AÉREO

COMPAÑÍA DE TRANSPORTE DE IDA
AMERICAN AIRLINES

FECHA DE IDA
26/08/2012NÚMERO DE BOLETO IDA
0019096929528

TIPO DE TRANSPORTE DE VUELTA
AÉREO

COMPAÑÍA DE TRANSPORTE DE VUELTA
AMERICAN AIRLINES

FECHA DE VUELTA
17/12/2012

NÚMERO DE BOLETO VUELTA
0019096929528DIRECCIÓN DEL USUARIO EN EL EXTERIOR
PAÍS
ESTADO
ESTADOS UNIDOS
FLORIDA

CIUDAD
TAMPA

URB/SECTOR
N/A

CALLE/AVENIDA
401W KENNEDY BLVD

CÓDIGO POSTAL
33606

NÚMERO DE TELÉFONO...