Planilla

Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Centro Maternal “Mama Hipólita 1”

Informe Social
Fecha: ________________Asunto: Solicitud de Ingreso alCentro: ___________________________________
1. Identificación del Niño(a):___________________________________________
Nombre:___________________________Apellidos:______________________
Sexo: ____Fechade Nac: __________Lugar de Nac._______________________
Edad: _________Peso Actual: ____________Talla Actual: ___________________
Dirección de Habitación: ____________________________________________Municipio: ____________________ Parroquia: __________________________
Pto de Referencia:_________________________________________________
Con quien vive el niño: Madre: ________ Padre:_______Ambos ______Otro:
2. Identificación Madre –Representante:
Nombres: ____________________________Apellidos: ___________________
Fecha de Nac: ____________Lugar de Nacimiento: _________ _____________CI: ______________Edad______ Sexo ____Grado de Instruc________________
Edo Civil: _________Ocupación: __________________Ingreso M: ____________
Dirección de Trabj:_________________________________________________
Teléfono Trabj: __________________Teléfono Hab. _______________________
Parentesco del niño (a): ________ N° de Miembros bajo responsabilidad: ___
Teléfono Celular:__________________
3. Identificación del Padre:
Nombres: ____________________________Apellidos: ___________________
Fecha de Nac: ____________Lugar de Nacimiento: _________ ____________
CI:______________Edad______ Sexo ____Grado de Instruc______________
Edo Civil: _________Ocupación: __________________Ingreso M: _________
Dirección de Trabj: _______________________________________________
TeléfonoTrabj: __________________Teléfono Hab. ____________________
Parentesco del niño (a): _________N° de Miembros bajo responsabilidad: ___
Teléfono Celular: __________________
4. Síntesis del Caso:...