Planilla

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud:01/11/2012 Fecha de Impresión: 31/10/2012

N° SOLICITUD: 10601054

CÓDIGO DE SEGURIDAD: d7a11ca8db035c25ef19facba6b4b358

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO GUAITA CÉDULA DE IDENTIDAD V-6860010ESTADO DISTRITO CAPITAL SEGUNDO APELLIDO MARTINEZ ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N° TELÉFONO 0212-9059225 / 0414-9896265 PRIMER NOMBRE MARIO N° PASAPORTE 041220922 CORREO ELECTRÓNICO mguaita18@hotmail.comSEGUNDO NOMBRE JOSE CIUDAD CARACAS

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 2492289915743 N° BOLETO DE VUELTA 2492289915743 MONTO AUTORIZADO (USD) 2500 DECLARACIÓN JURADADEL SOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éstedesigne a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 31/10/2012 EMISIÓN BOLETO VUELTA 31/10/2012 FECHA IDA VIAJE 20/11/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE SANTABÁRBARA EMPRESA DE TRANSPORTE SANTA BÁRBARA FECHA VUELTA VIAJE 30/11/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESTADOS UNIDOS

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 14/01/201320061369290001

DEL OPERADOR CAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condicionesprevistos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR...