PlanillaSolicitudRegistroSanitario




SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD


LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
FECHA DE SOLICITUD
04. N° DE SOLICITUD

01. DIA

02. MES

03. AÑO


05. TIPO DE SOLICITUD
 REGISTRO SANITARIO (R.S.)
 RENOVACIÓN DEL R.S. 06. N° DE REGISTRO SANITARIO












A.- DATOS DEL SOLICITANTE QUE REPRESENTA AL ESTABLECIMIENTO ANTE ELMINISTERIO DE SALUD
07. APELLIDOS

08. NOMBRES

09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD


V E -
10. MATRICULA DEL M.S
11. PROFESIÓN







12. N° DE TELÉFONO
13. Nº DE FAX
14. N° DE CELULAR

15. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO


B.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO


17.ÁREA DE CONSTRUCCIÓN EN mts2
18. Nº DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO













19. N° DERIF
20. N° DE NIT

21.TIPO DE INSTITUCIÓN
 PÚBLICO  PRIVADO  COOPERATIVA
22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
 MÉDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO  DE ESTÉTICA HUMANA  FUNERARIAS
 MEDICO-ASISTENCIALES AMBULATORIO  DE TÉCNICAS MÉDICAS AUXILIARES
23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE

 PROPIO  ALQUILADO  OTROS Especifique:_________________________________
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
24. NÚMERO DE FOLIO
25. N° DE TOMO
26. OBJETO DE LA EMPRESA
FECHA DE EMISIÓN





27. DÍA

28. MES

29. AÑO

30. REGISTRO

31. CIRCUNSCRIPCIÓN
MODIFICACIONES REALIZADASAL REGISTRO MERCANTIL
32. REGISTRO
33. CIRCUNSCRIPCIÓN
FECHA DE EMISION
37. N° DE TOMO
38. N° DE FOLIO
39. MODIFICACIÓN


34. DÍA
35. MES
36. AÑO





















UBICACIÓN GEOGRÁFICA
40. ESTADO

41. CIUDAD

42. MUNICIPIO
43. PARROQUIA
DIRECCIÓN
44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL

45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
47. PISO/PLANTA/LOCAL

48.CÓDIGO POSTAL

49. PUNTO DE REFERENCIA
50. N° DE TELÉFONO

51. N° DE FAX

52. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
53. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. DOCUMENTO PRESENTADO
PATENTE SOLICITUD DE PATENTE
55. ESTADO
56. MUNICIPIO OTORGANTE


57. NÚMERO DE PATENTE
FECHA DE VENCIMIENTO
FECHA DE EXPEDICION
64. RAMO

58. DÍA
59. MES
60. AÑO

61. DÍA
62. MES
63. AÑO

C.- DATOSDEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
65. APELLIDOS
66. NOMBRES
67. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD


V E -
68. MATRICULA DEL M.S.
69. PROFESIÓN/OFICIO







70. N° DE TELÉFONO

71. N° DE CELULAR
72. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO



DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter deSolicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.

____________________________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
ELMINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
73. NÚMERO DE EXPEDIENTE
74. GRUPO DE TRABAJO











75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO



























INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO


DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD



FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de aprobación deproyecto para establecimiento de salud.
04. N° DE SOLICITUD. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).
05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de...