plantilla de

Planilla de evaluación de proceso de atención de enfermería
PRESENTACION
COMPLETO
INCOMPLETO
FALTA
REVEER
1. valoración
X



a. valoración de las 12 AV
X



b. examen físico
X



c. situación de ingreso
X



d. laboratorio
X



e. placa de tórax y otros estudios


X

f. prescripciones
X



2. AV alteradas/prioridad
X



3 diagnostico de enfermería
Xa. 6(seis) reales




b. 3(tres) potenciales
X



4. planificación
X



a. objetivos
X



b. 10 intervenciones x diag
X



c. intrusiones al paciente y familia
X



d. fundamentacion de cada intervención
X



5. evaluación de cada diagnostico
X



6. balance parcial
X



7. registro de enfermería
X



8. dilemas éticos
X



9. drogasa. efectos
X



b. efectos adversos
X



c. presentación
X



10. bibliografía sobre patología
X



Fecha de entrega
Firma del estudiante
Firma del docente

sello
1º APROBADO




2º




3º




 
Proceso de atención de enfermería
Hospital Juan V. Fernández
Cirugía general: sala 4
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y Apellido: Rosa Morchesano
Edad:91 años Sala: 4 cama: 5418
Nacionalidad: italiana Obra social: PAMI
Sexo: femenino Estado civil: viuda con 2 hijos
Religión: Católico Procedencia: Capital Federal
Domicilio: Pinto 4561 Barrio de Saavedra
Idioma: Español
Origen de la información: paciente (primaria)
FECHA DE VALORACION: 3/5 al 4/5 de 2011
ANAMNESIS DEL PACIENTE: Marchesano ingresa el día 28/04/2011 a la guardia del hospitalFernández, deambulando, acompañada de su hijo, refiriendo dolor abdominal intenso en la región de hipocondrio derecho. Se realizan exámenes diagnósticos significativos: Rx y laboratorio. Se interna para realizarse una operación programada.
MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Servicio: Cirugía general. Sala: 4 Cama: 5418
Fecha de ingreso: 28/04/2011
Fecha de egreso: 05/05/2011
Motivo de ingreso: dolorintenso en hipocondrio derecho
Diagnostico presunto: litiasis vesicular colecistitis
Constitución familiar: 2 hijos.
Antecedentes familiares: HTA, Diabetes y cáncer.
Antecedentes farmacológicos: tomoxifeno 1 comp. /dia.
Antecedentes patológicos: HTA, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, cataratas, infección urinaria.
Antecedentes quirúrgicos: mastectomia + linfedenectomia (tto c/ tomoxifeno)hace 4 años, safenectomia bilateral hace 50 años, colecistectomia percutanea enero 2011.
Antecedentes alérgicos: no tiene.
Antecedentes tóxicos: no fumaba ni bebía alcohol.
SITUACIÓN ACTUAL:
Al Momento de la valoración el paciente se encuentra lúcido, vigil, ubicado en persona, tiempo y espacio, termodinámicamente estable. Cursando internación postoperatoria de colecistectomía laparoscópica.Se realiza Control de signos vitales que arrojan los siguientes datos: FR: 16 x" FC: 60x" TA: 110/80 mmhg T: 36º C. Su comunicación es verbal y lo hace en forma clara a pesar de su edad. Posee una conductacooperadora. Auscultación de campos pulmonares con buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular en ambos campos. En la auscultación abdominal se escuchan ruidos hidroaéreos en elhipocondrio izquierdo y derecho de baja intensidad. Se encuentra con drenaje percutáneo con bolsa colectora.
Valoración de las AV según Nancy Ropper
1- respiración: presenta una respiración bradipneica con una frecuencia de 16-18 ciclos por minuto. Presenta un ritmo regular y una amplitud superficial y simétrica. Paciente normofigneo (pulso regular, simétrico y blando) entre 56-60 latidos por minuto.Presenta una TA: 110-80 mmhg tomada en decúbito dorsal en cama. Paciente acostado con cabecera en posición semifowler.
2- Temperatura: axilar: 35.9º - 36.1º C. el paciente no presenta fiebre durante su internación al momento de la valoración.
3- Comunicación: estado de conciencia vigil. Ubicado en persona, tiempo y espacio .Se comunica verbalmente de forma clara y su conducta es cooperadora....