Plantillas

CENTRO DE HABILITACIÓN DEL NIÑO
“CEHANI” E.S.E

DEBE A:

ELIANA FERNANDA MONTENEGRO ROSERO

LA SUMA DE:UN MILLON TRECIENTOS SESENTA Y DOS MIL CUATROSCIENTOS OCHENTA
PESOS M/CTE.$ 1.362.480



POR CONCEPTO DE: SERVICIOS PRESTADOS COMO FISIOTERAPEUTA ENTRE EL 1 Y 30 DE JUNIO DEL AÑO 2012.

SEGÚN CERTIFICACIÓN ADJUNTA

ELIANA FERNANDA MONTENEGRO ROSERO
C.C.36.951.718 DE PASTO

San Juan de Pasto,
Fecha 30 de Junio de 2012
San Juan de Pasto, 30 de Junio de 2012

Señores
CEHANI ESE
Atte: Finanzas
Ciudad

Ref: Certificación Decreto 3590 de 2011.De conformidad con el decreto de la referencia me permito manifestar lo siguiente:

1. Nombre del trabajador independiente: ELIANA FERNANDA MONTENEGRO ROSERO
2. Identificación del trabajadorindependiente 36.951.718 de Pasto
3. Régimen del impuesto de ventas al que pertenece: Simplificado ____x___
Común _______
Excluido_______
4. Mes al que pertenece la certificación: JUNIO 2012
5. Relación de contratos de prestación de servicio que originan pagos en el respectivo mes.
Nombre o razón social del contratante |Nit delContratante | Valor totalcontrato | Fecha deIniciocontrato | Fecha deTerminaciónContrato | Valores pagados o por pagar en el mes | IVA (si aplica) | Valor total incluidoIVA |
CEHANI |891200638-1 | $23.000.000 | 1 de abril | 31 de diciembre | 1.362.480 | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
TOTALES | | | | | 1.362.480 | | |

6. valor de los aportesobligatorios al sistema de seguridad social correspondiente a los ingresos provenientes del contrato materia del pago sujeto a retención:
Nro Aporte Aporte Aporte
Planilla saludPensión Riesgos
PILA 8606798440 71.600 91.600 $13.912

7. Certifico bajo la gravedad de juramento que la información aquí contenida es real y que los documentos soportes del pago de...