Pncjub

SEGURIDAD SOCIAL

SOLICITUD DE PENSIÓN DE JUBILACIÓN NO CONTRIBUTIVA
Texto Refundido Ley General Seguridad Social (RDL 1/1994, de 20 de junio)
(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones)
I. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
1. Datos personales
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

FECHA NACIMIENTO
Día
Mes

NOMBRE

SEXO

Año

Hombre

DOMICILIO (Calle / Plaza)

Núm. D.N.I./N.I.E.NACIONALIDAD/ES

ESTADO CIVIL

Mujer
Nº

Bloque

Escalera

Piso

Puerta

CODIGO POSTAL

LOCALIDAD

PROVINCIA

TELEFONO

CORREO ELECTRÓNICO

¿TIENE SEGURIDAD SOCIAL?

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

Sí
¿TRABAJA O HA TRABAJADO?
Sí

No
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LA PROVINCIA Y/O EL PAIS
No

2. Datos de residencia
¿Reside legalmente en la actualidad en España?

Sí

No

¿Ha residido legalmente en España diez añosentre los dieciséis años de edad y la fecha de esta solicitud?

Sí

No

¿De estos diez años, dos han sido consecutivos e inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud?
Si la respuesta es afirmativa indique (*):

Sí

No

Períodos

Localidad

Provincia

3. Datos económicos
Tiene ingresos o rentas propios

Sí

No

¿Tiene solicitada otra pensión?

Sí

No

Clase
3.1.

3.2.

P.N.C. - 1

OrganismoCONCEPTO

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES
CUANTÍA ANUAL

EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA

CONCEPTO

RENTAS DE CAPITAL
VALOR REAL

RENDIMIENTOS EFECTIVOS (anual)

II.

DATOS DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA
¿CONVIVE CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PERSONAS: cónyuge, hijos, padres, abuelos, nietos, hermanos y cónyuges
de todos ellos? Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, cumplimente los siguientesdatos de cada uno de ellos:

1

Nombre

Apellidos

D.N.I./N.I.E

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES
Concepto

2

Nombre

Cuantía anual

Apellidos

3

Nombre

Cuantía anual

Apellidos

Concepto

D.N.I./N.I.E

4

Nombre

Cuantía anual

Apellidos

5

Nombre

Cuantía anual

Apellidos

D.N.I./N.I.E

Cuantía anual

Valor real

Rendimientos
efectivos (anual)

Fecha
Nacimiento

Relación con el
solicitanteEstado
Civil

Valor real

Rendimientos
efectivos (anual)

Fecha
Nacimiento

Relación con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL
Concepto

D.N.I./N.I.E

Estado
Civil

Valor real

Rendimientos
efectivos (anual)

Fecha
Nacimiento

Relación con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL
Concepto

D.N.I./N.I.E

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES
Concepto

Estado
Civil

Concepto

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONESConcepto

Relación con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES
Concepto

Fecha
Nacimiento

RENTAS DE CAPITAL

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES
Concepto

Estado
Civil

Estado
Civil

Valor real

Rendimientos
efectivos (anual)

Fecha
Nacimiento

Relación con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL
Concepto

Valor real

Rendimientos
efectivos (anual)

III.

DATOS DEL REPRESENTANTELEGAL
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

D.N.I./N.I.E/C.I.F.

RAZÓN SOCIAL (cumplimentar si la representación legal la tiene atribuida una persona jurídica)
DOMICILIO (Calle / Plaza)

Nº

LOCALIDAD

Escalera

PROVINCIA

RELACION CON EL INTERESADO

IV.

Bloque

Piso

Puerta

CODIGO POSTAL

TELEFONO

REPRESENTANTE LEGAL

GUARDADOR DE HECHO

DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA PENSIÓN
ENTIDADFINANCIERA

DOMICILIO DE LA SUCURSAL
Calle / Plaza

Número

LOCALIDAD

PROVINCIA

IBAN
CODIGO
PAIS

E

CÓDIGO DE CUENTA CLIENTE (C.C.C.)

DIGITOS
CONTROL

ENTIDAD

SUCURSAL

DIGITOS
CONTROL

NÚMERO DE CUENTA

S

TITULAR DE LA CUENTA

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y quedo
enterado/a de la obligación de comunicar al Instituto de Mayores yServicios Sociales cualquier variación que pudiera
producirse en lo sucesivo.
,a

En

de

de

Fdo.:
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD
1.

Fotocopia de la sentencia judicial que declare la incapacidad legal y/o fotocopia del documento que acredite la representación legal
cuando la solicitud se suscriba por persona por persona distinta del posible beneficiario.

2.

Puede aportar...