poemas

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PRODUCTORES NACIONALES INDEPENDIENTES

PERSONA NATURAL
Nº DE REGISTRO (PARA USO DEL MIPPCI)
NOMBRES:

FECHA DE REGISTRO:
APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO:NACIONALIDAD:

N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
PROFESIÓN U OCUPACIÓN:

ESTADO CIVIL:
SOLTERO

CONCUBINO

CASADO

DIVORCIADO

VIUDO

DIRECCIÓN:
CIUDAD:

MUNICIPIO:

ESTADO:

POSEEEXPERIENCIA EN EL ÁREA AUDIOVISUAL:
Sí
No

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO MÓVIL:

CORREO ELECTRÓNICO: (POR FAVOR ABSTENERSE DE SUMINISTRAR CUENTAS DE CORREO CON DOMINIO
HOTMAIL, YA QUE PRESENTANPROBLEMAS PARA LA RECEPCIÓN DE MENSAJES)

INDIQUE EL MEDIO PARA EL CUAL REALIZA O REALIZARÁ PRODUCCIONES AUDIOVISUALES:
RADIO

TELEVISIÓN

RADIO Y TELEVISIÓN

PARA USO DEL MIPPCI

Documentospresentados:
A

Copia legible de la Cédula de Identidad vigente.

B

Original de la carta de residencia, expedida por el órgano competente del lugar de su residencia, exceptuando las
emitidaspor Juntas de Condominios. En caso de ser extranjero, copia de la visa de residencia venezolana estampada en
el pasaporte (presentar pasaporte original para su verificación).

C

DeclaraciónJurada firmada y fechada (Modelo MIPPCI) donde se manifieste cumplir con los requisitos establecidos en la
Ley de Responsabilidad Social en Radio, Televisión y Medios Electrónicos.

D
E
FCurrículum vítae completo, con copia de títulos académicos (Bachiller, T.S.U., Licenciatura y Especializaciones) y
soportes sólo en el área audiovisual a fin de acreditar su experiencia o capacidad (Todotipo de constancias debe tener
sello húmedo).
Declaración Jurada de Producción Audiovisual firmada y fechada (Modelo MIPPCI) en caso de consignar producciones
audiovisuales realizadas.
Original deconstancia de trabajo (con sello húmedo), en caso de mantener actualmente una relación de
subordinación con algún prestador de servicios de radio o televisión, indicando cargo y fecha de ingreso....