POWER CLINICA

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GODOY ÁNGEL

Edad: 53 años.
DNI: 14.248.049
Domicilio: Europa 9005, Santa Fe.
Actualmente se encuentra desempleado, antes realizaba
trabajos de albañilería.
Estado Civil: Casado.
Grado de Instrucción: Primario Incompleto.

MOTIVO DE CONSULTA:
PÉRDIDA DE PESO, FATIGA Y DISFAGIA.ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 53 años, consulta por disfagia de 3 meses de evolución,
selectiva a sólidos. Presenta pérdida de peso de 20 kg
aproximadamente acompañada de hiporexia de dos años de evolución.
El cuadro se acompaña de astenia, impidiéndole al paciente realizar
sus actividades diarias, y debilidad muscular generalizada, a
predominio de miembros inferiores, del mismo tiempode evolución.
Niega la presencia de fiebre, síntomas respiratorios, urinarios,
cardíacos y abdominales.

ANAMNESIS SISTÉMICA

Síntomas Generales: Refiere pérdida de peso (20 kg) y
astenia. Niega fiebre.
SOMA: Refiere debilidad muscular marcada.
Aparato Digestivo: Refiere disfagia de tres meses de
evolución , selectiva a sólidos.
Niega síntomas y signos de restantes aparatos.

ANTECEDENTESPERSONALES
Fisiológicos:
Alimentación: se
encuentra disminuida
debido a la hiporexia
que presenta.

Quirúrgicos:
Apendicectomía.

Patológicos:
Tabaquista de
jerarquía (35
paquetes/año).
Etilista de jerarquía (2
litros de vino diarios 
graduación de 240 gr).

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido, desconoce causa.
Madre: fallecida, desconoce causa.
Hijos: uno, sano, desconoce patologías.Hermanos: 5 ( uno con diabetes, otro hipertenso, y otra
hermana refiere que tiene una «enfermedad del corazón».

EXAMEN FÍSICO
GENERAL:
Inspección general: paciente de mal estado general, que
impresiona enfermo, lúcido, vigil, orientado en tiempo y
espacio. Facies compuesta.
Signos vitales: T°: 37,2 °C; FC: 110 lat/min; FR: 26 resp/min;
TA: 120/90 mmHg.
SOMA: se constata fuerza muscular y trofismodisminuidos.
No presenta alteraciones esqueléticas, motilidad activa y pasiva
conservada, pulsos en los cuatro miembros positivos.
No presenta adenopatías ni edema.

EXAMEN FÍSICO
SEGMENTARIO:
Cabeza y Cuello: presenta una cavidad bucal en regular
estado, prótesis dentaria, con presencia de muguet en
paladar, lengua y faringe. No se palpan adenopatías.
Ap. Respiratorio: a la auscultación impresionadisminución
del MV. Inspección, palpación y percusión s/p.
Sistema Nervioso: fuerza, tono y trofismo disminuidos. Resto
s/p.
Ap. Cardiovascular, genitourinario, abdominal: s/p.

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
SINDROME CONSTITUCIONAL:
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Tuberculosis.
Micosis Profunda.
Neoplasias (esofágica por la disfagia).
DISFAGIA:
• Orgánica:
Secundaria a enfermedad neoplásica.Secundaria a inmunodeficiencia (muguet).
• Funcional

¿ QUÉ HACER ?

Solicitar:
LABORATORIO: Hemograma: Hb 8,6 g%, VCM 85 (Anemia
normocítica-normocrómica), GR: 3.280.000/mm3 , VSG: 140
mm, GOT: 40 UI/l, GPT: 24,7 UI/l. El resto s/p.
Rx tórax: patrón en radiografía de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica: Hiperinsuflación, aumento de espacios
intercostales, horizontalización de costillas yaplanamiento de
diafragma.
Ecografía abdominal: s/p.
ECG: s/p.
ELISA para HIV.
Baciloscopía para Tuberculosis.

CONTEXTUALIZACIÓN
Al ingresar con este cuadro, asociado a la disfagia (que lo más
probable era que sea por el muguet que presentaba) el diagnóstico
más probable era Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, por lo
que además del laboratorio, la ecografía abdominal y la radiografía
de tórax,se pidió ELISA para HIV, por lo cual esta prueba es negativa.
Luego sospechando tuberculosis, para descartar la misma, se
solicita baciloscopía, la cual resulta negativa. El paciente se trata con
fluconazol para su muguet, por lo cual con los días de internación va
mermando, permitiendo realizarse una
videoesofagogastroduodenoscopía que informa: esófago: mucosa de
aspecto y calibre conservados...