Power Point

C/ Alonso Espejo, 7 – 30007 Murcia Tfno: 968 36 20 00 – Ext. 63564 FAX: 968 36 54 77

FICHA PERSONAL
FECHA:
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD DNI DOMICILIO CP MUNICIPIO PROVINCIA DNI DNI Teléfono FechaNacimiento Nº Seguridad Social

ANEXO IV

PROGRAMA DE RESPIRO FAMILIAR EN CENTRO RESIDENCIAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Nombre del Padre o Tutor Nombre de la Madre o Tutora

Conteste a estaspreguntas: 1. AUTONOMÍA PERSONAL: Controla esfínteres (noche): Utiliza WC públicos sin ayuda: Chicas: se cambia sola, menstruación: Se viste sin ayuda: Se ata cordoneras sin ayuda: Se ducha sinayuda: Regula el agua de la duchas: Se lava el pelo sin ayuda: Se seca el pelo sin ayuda: Chicos: se afeita sin ayuda: 2. ALIMENTACIÓN: Come de todo: Come solo/a, incluso manejando el cuchillo: SI SI NO NOSI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Consejería de Trabajo y Política Social

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Notolera / le sientan mal ciertos alimentos: Especificar:

SI

NO

Necesita régimen alimenticio especial: Especificar:

SI

NO

3. Sueño: Generalmente duerme bien: Se suele despertar a medianoche: Tiene pesadillas frecuentes: Se tiene que levantar al aseo: Habla en sueños: Tiene miedo a la oscuridad: 4. Mediación: Toma mediación: Nombre del fármaco MAÑANA (Dosis) SI NO NOCHE (Dosis) SISI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

TARDE (Dosis)

Padece alguna dolencia: Mareos (en autobús u otros): Vómitos: Dolores de cabeza:

SI SI SI SI

NO NO NO NO

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Dolores menstruación: Otros: Especificar medicación si la toma:

SI

NO

Alergias amedicamentos: Especificar nombre del medicamento: Alergias a alimentos: Especificar alimentos:

SI

NO

SI

NO

Otras alergias:

Otros datos de interés a tener en cuenta para la convivencia y el...