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SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
NOMBRE: INSTITUTO TECNOLÓGICO DE NOGALES CLAVE: 26DIT0043H

PARA USOEXCLUSIVO DEL IMSS
REGISTRO IMSS DEL PLANTEL: E689900132-6 NÚMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE:________________ NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:___________

NIVEL EDUCATIVO: SUPERIORDATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE Y CURP: B) SEXO 1) MASCULINO 2) FEMENINO ( )

C) FECHA DE NACIMIENTO: D) LUGAR DE NACIMIENTO: E) DOMICILIO: MUNICIPIO: NOGALES
F) NOMBRE, ESTADO DE NACIMIENTO YPADRE: FECHA DE NACIMIENTO DE PADRES MADRE:
1) SI 2) NO

ENTIDAD FEDERATIVA: SONORA

G) ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?

(
3) OTROS________________

)

H) ¿DE QUIÉN DEPENDE ECONÓMICAMENTE?
I)1) PADRES

2) CONYUGE

(

) ( )

¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE?
1) 2) 3) 4) SERVIDOR PÚBLICO EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR PROFESION U OFICIO POR SU CUENTACOMERCIANTE INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTROS_________________________

J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIODE SUS 2) NO PADRES O DE SU CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD? 1) SI K) ¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS?
1) 2) 3) 4) SEGURO SOCIAL I.S.S.S.T.E. SECRETARIA DE MARINA SECRETARIA DELA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA ___________________________________

(

)

PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DEESTE PLANTEL SELLO SELLO

IMSS DELEGACIONAL

__________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLECOMPROBANTE DE SOLICITUD
INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

I M P O R T A N T E
• • EN CASO DE REQUERIR SERVICIO MÉDICO, PRESENTE ESTE DOCUMENTO EN LA UNIDAD...